FARMACI UTILIZZATI PER IL

 

TRATTAMENTO DELLA

 

IPERTENSIONE ARTERIOSA

 

 

Numerosi studi clinici controllati di intervento a medio e lungo termine hanno documentato che la riduzione dei valori pressori consente un calo dell’incidenza di eventi e di mortalità cardiovascolare e cerebrovascolare nei sog- getti ipertesi.

Vasi da farmacia, Farmacia dell'Archicenobio di Monte Oliveto Maggiore (Siena).
Vasi da farmacia, Farmacia dell'Archicenobio di Monte Oliveto Maggiore (Siena).


Una riduzione media di 5-6 mmHg di pressione diastolica e di 10-12 mm Hg della sistolica per un periodo di qualche anno diminuisce del 20% la mortalità per cause cardiovascolari e l’incidenza di ictus del 30-50%. L’ entità della riduzione degli eventi coronarici può variare dal 4% al 22%.

L'approccio terapeutico standard da seguire in caso di ipertensione prevede un primo non farmacologico, che comprende la riduzione del peso coprporeo, la riduzione dell'introito di sale, un'attività fisica regolare, l'abolizione del fumo di tabacco, la riduzione dello stress e dell'assunzione di bevande alcooliche. Gli step succes-sivi mostrano il comportamanto da tenere, riguardo al all' approccio farmacologico. In particolare vengono indicati i farmaci di prima scelta, ovviamente sempre continuando con l'approccio non farmacologico. In caso di insuccesso vengono suggerite le modificazione da apportare: ag-giungere un secondo farmaco, e poi aggiungere un terzo farmaco o sostituire il primo o il secondo farmaco. In caso di ulteriore insuccesso riesaminare il paziente, agggiungere un quarto farmaco, etc.

 

QUALI SONO LE CLASSI DI FARMACI UTILIZZATI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE ARTE-RIOSA?

.ACE-inibitori,

.Antagonisti recettoriali dell' Angiotensina II,

.β-bloccanti,

.Calcioantagonisti,

.Alfabloccanti,

.Diuretici,

.Farmaci cosiddetti modulatori della renina (DIR) come Aliskiren* (Rasilez);

.Associazione di più farmaci. Le associazioni di più farmaci danno la possibilità di poter assumere in un’ unica compressa due principi attivi, inoltre, permette di ridurre il numero di pillole assunte dal  paziente, aumentando l’accettabilità del trattamento (esempio ACE-inibitori e diuretici, sartani e diuretici; calcio-antagonisti e ACE-inibitori come ad esempio l'associazione Lercanidipina (10 mg o 20 mg) e Enalapril (20 mg), nome commerciale Atover. Detta associazione da uno studio prospettico os-servazionale,condotto su circa 9000 pazienti iper-tesi, ha mostrato di avere una frequenza di ede-ma periferico assai basso. Questo perchè L'ACE-in inducendo una vasodilatazione arteriosa e venosa riduce l'edema indotto dal calcioantagonista, il quale, da solo, inducendo una vasodilatazione ar-teriolare favorisce la formazione di edema.   

Anche l’associazione olmesartan/amlodipina (40 mg e amlodipina 5 mg o 10 mg, nome commerciale Sevikar), ha dimostrato di essere sicura ed efficace  nel migliorare i valori pressori, i parametri di insulino-resistenza e insu- lino-sensibilità.

Perchè una terapia di associazione sia efficace, bisogna associare farmaci che hanno meccanismi d’azione diffe-renti e complementari. Pertanto non bisogna associare 2 farmaci della stessa classe come ad esempio 2 ACE-inibitori o 2 β-bloccanti oppure farmaci della stessa sotto-classe come ad esempio 2 calcioantagonisti diidroridi-dinici o 2 diuretici tiazidici.

Vi sono alcune associazioni che devono essere evitate, come ad esempio l'associazione di farmaci con mecca- nismo d’azione senza effetto ipotensivo additivo come ad esempio l’associazione di un β-bloccante con un ACE-inibitore (o con un AT1-antagonista) in quanto entrambe queste classi di farmaci bloccano il SRA.

Un’altra associazione inutile è quella di un calcio-anta-gonista e di un diuretico e questo perchè  i calcio-antago-nisti hanno un effetto natruretico per cui non sembra logico associarli ai diuretici. Inoltre non devono essere associati gli ACE-inibitori con gli AT-1 antagonisti. Tutta- via nella pratica, quando deve essere utilizzata una tripli-ce o quadruplice terapia antiipertensiva, è possibile utiliz-zare insieme questi farmaci in quanto il singolo compo-nente va ad interagire con gli altri componenti dell’asso ciazione.

Altre associazioni che non devono essere proposte sono:

.alfa1-antagonista e clonidina in quanto il loro effetto si annulla reciprocamente;

 

.calcio-antagonisti non diidropiridinici e β-bloccanti in quanto questi farmaci sommerebbero i loro effetti crono- tropi, dromotropi e inotropi negativi; 

.clonidina e β-bloccanti;perchè l’aumento paros-sistico dei valori pressori che si osserva 18-36 ore dalla sospensione della clonidina (“effetto re- bound”) che,sebbene raramente è osservabile an-che con la terapia transdermica,può essere peg-giorato dalla simultanea somministrazione di un β-bloccante.Infatti, questi farmaci,bloccando i recettori β-adrenergici vascolari, che inducono va-sodilatazione, lasciano i recettori alfa-adrenergici vasocostrittori esposti all’aumento delle catecola-mine plasmatiche indotto dall’ipertono simpatico coseguente alla sospensione della clonidina (Stefano Taddei, Pisa). Vedi tabella sottostante.

La  figura esprime  le  combinazioni  dei  farmaci  che  negli  studi  clinici  si sono dimostrate ben  tollerate.Le  combinazioni  più  razionali  sono  espresse con una linea continua di co-lore verde.
La figura esprime le combinazioni dei farmaci che negli studi clinici si sono dimostrate ben tollerate.Le combinazioni più razionali sono espresse con una linea continua di co-lore verde.

 

ABLAZIONE DELL' ARTERIA RENALE

Negli ultimi anni è stata sviluppata una metodica invasiva di trattamento dell’ ipertensione refrat- taria che potrebbe segnare un passo decisivo nel trattamento di questa forma morbosa: l’ablazione dell’arteria renale. Il principio su cui si basa è sempre legato all’ iperattivazione del sistema adrenergico che si riscontra assai di frequente nei soggetti ipertesi. In questi pazienti, infatti, l’iper- tono simpatico induce una stimolazione delle fibre simpatiche renali che originano da T10-L2 e de- corrono nell’avventizia dell’arteria renale; l'iper- tono simpatico si traduce in una vasocostrizione dell’ arteria renale con conseguente riduzione del flusso ematico renale,aumento dell’ attività del si-stema-renina-angiotensina,ritenzione di sodio e vasocostrizione sistemica.Questo fenomeno può es-sere controllato effettuando una denervazione localizzata del simpatico renale mediante l’ abla-zione con radiofrequenze delle terminazioni ner-vose che decorrono lungo l’avventizia dell’ arteria renale.

 

Le Linee Guida Europee, che sono state pub- blicate in simultanea sul Journal of Hypertension, sullo European Heart Journal e su Blood Pressure, costituiscono un suggerimento per il medico che deve curare l’ipertensione, raccomandano una ri- duzione della PAS sotto i 140 mmHg (e della PAD sotto i 90 mmHg) in tutti i pazienti ipertesi, sia in quelli a basso e moderato rischio, sia in quelli ad elevato rischio e questo a differenza delle pre- cedenti Linee guida, pubblicate nel 2007, che per i pazienti ad alto rischio raccomandavano un target pressorio inferiore a 130/80. Si è visto successivamente che i regimi terapeutici che ridu- cono la PAS a valori prossimi o inferiori a 120-125 mmHg e la PAD sotto i 70-75 mmHg potevano dare luogo ad un aumento (piuttosto che ad un’ ulteriore riduzione) dell’incidenza degli eventi coronarici, fenomeno chiamato della “curva J”. Questo ha portato a riconsiderare la questione del reale beneficio per valori di PA talvolta ridotti in modo eccessivo, con conseguente ipoperfusione degli organi vitali e aumento del rischio cardio-va- scolare. Quindi i target pressori nelle nuove rac- comandazioni riconsiderano i target e fanno ec- cezione per i soggetti diabetici.

Nel documento integrale si trovano tutte le indi- cazioni per quando iniziare un trattamento farma- cologico immediato (pazienti con ipertensione di grado II e III), mentre per i pazienti con iperten- sione di grado I, viene raccomandata la valuta- zione della presenza o meno di altri fattori di ri- schio: il tutto è espresso in chiare tabelle ed algo- ritmi.

 

Inoltre viene sottolineata l’importanza di un cor- retto stile di vita per prevenire l’insorgenza di ipertensione oppure per coadiuvare la terapia anti ipertensiva e cioè:

1.ridurre il consumo di sale a 5-6 g/die,

2.moderare l’assunzione di alcool,

3.controllare del peso corporeo,

4.praticare un regolare esercizio fisico,

5.cessare con l'abitudine del fumo di sigaretta.

 

Dieta DASH

Dall'osservazione che i vegetariani hanno valori di pressione arteriosa inferiori rispetto ai non-vegetariani, Lawrence Appel et al. hanno studiato l’effetto di una dieta ricca di frutta, verdura e latticini poveri di grassi sulla pressione arteriosa. Nello studio chiamato Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) sono stati ar-ruolati 459 adulti con PAS < 160 mmHg e PAD tra 80 e 95 mmHg non in terapia antipertensiva. Essi sono stati assegnati in modo casuale al gruppo con dieta di con-trollo oppure al gruppo con dieta ricca di frutta, verdura e prodotti caseari magri oppure al gruppo con dieta “mista”, la dieta DASH, ricca di frutta, verdura e prodotti caseari magri e povera di grassi saturi e di cibi con zuccheri aggiunti. Dopo 8 settimane è stata evidenziata una riduzione della PAS di 2,8 mmHg e della PAD di 1,1 mmHg nel gruppo frutta-e-verdura, mentre nel gruppo misto la riduzione della PAS era di 5,5 mmHg e della PAD di più di 3 mmHg. Altri studi hanno dimostrato che la dieta DASH è in grado di ridurre anche il colesterolo totale e i colesterolo-LDL, l’infiammazione e la pro-gressione del danno d’organo.

I principi fondamentali su cui su basa la dieta DASH sono i seguenti:occorre, innanzitutto, evitare gli alimenti o i condimenti che possono portare ad un innalzamento della pressione, per cui bisogna ridurre quanto più è possibile (se non addirittura abolire) il sale, che rappresenta il più grande nemico del cuore e i cibi con-tenenti grassi saturi e colesterolo (come carni, insaccati, formaggi e latticini) e quelli che possono produrre picchi glicemici (dunque, i dolciumi di ogni tipo).  I cibi, invece, che vanno potenziati sono soprattutto i cereali e le verdure, cucinati in maniera sana ed equilibrata e i cibi contenenti grassi "Omega 3" (soprattutto,il pesce azzur-ro). L'elemento,però, maggiormente interessante di que-sta dieta e che non impone un menù fisso giorno dopo giorno, ma vengono indicate delle porzioni settimanali suddivise per tipologie di alimenti e poi sarà il paziente ad organizzarsi il regime alimentare come meglio crede.

 

 

 

La dieta Dash è in grado di accelerare il dimagrimento e di combattere contro l’iperten-sione arteriosa.
La dieta Dash è in grado di accelerare il dimagrimento e di combattere contro l’iperten-sione arteriosa.

Riguardo la scelta dei farmaci viene lasciata al medico la scelta del farmaco più adatto alle condi- zioni cliniche di ciascun paziente rammentandone però la maggior utilità di ciascuna classe in deter-minate condizioni cliniche associate, come, ad esempio, in pazienti con presenza di micro-albuminuria o di danno renale in cui vanno pre- feriti ACE-inibitori o sartani, così come è bene non usare β-bloccanti negli asmatici.

Il primo gradino della scala è l'approccio non farmacologico,seguito dall'approccio. far-macologico e dalle sue modificazioni a seconda del successo o insuccesso che si ottie-ne.
Il primo gradino della scala è l'approccio non farmacologico,seguito dall'approccio. far-macologico e dalle sue modificazioni a seconda del successo o insuccesso che si ottie-ne.

In sintesi le indicazioni delle Linee Guida pro- muovono un trattamento individualizzato senza indicare una gerarchia d’uso per classi farma-cologiche. Le associazioni consigliate riprendono le opportunità già note nelle precedenti edizioni delle Linee Guida, consigliando di evitare l’ as-sociazione tra ACE-in e ARB. Infine viene sottoli- lineata l’importanza crescente per il monitoreg- gio della pressione arteriosa a casa del paziente, accanto a quello ambulatoriale, così come la necessità di una valutazione della totalità dei fat-tori di rischio per le malattie cardiovascolari per ogni soggetto trovato iperteso.

 

*Il ruolo di Aliskiren nella terapia antipertensiva non è ancora ben definito. Poiché in alcuni pa-zienti l' Aliskiren può causare aumenti della pres-sione sanguigna, il farmaco secondo alcuni stu-diosi dovrebbe essere impiegato solo nei pazienti:

-con ipertensione mediata dalla renina,

-che presentano eventi avversi con ACE-inibitori, sartani o β-bloccanti,

-che non rispondono alla terapia con i farmaci delle altre classi.

 

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
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