COME AIUTARE I

 FUMATORI A SMETTERE

 DI FUMARE

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Mentre per i pazienti affetti da patologie bronchia-li croniche, per i pazienti sopravvissuti ad un infar-to del miocardio, per i pazienti reduci da un inter-vento di chirurgia toracica(tumori),è relativamen-te facile la dissuasione dall'abitudine al fumo di sigaretta, per i soggetti ancora in salute, bisogna utilizzare mezzi assai convincenti per raggiungere l'obiettivo.

2.una strategia individuale.

Essa deve essere condotta dal medico o altri operatori sanitari (psicologo, assistente sanitario, infermiere) con un forte "carisma personale"; essi devono cercare di esporre per mezzo di una serie di colloqui il pericolo che corre la salute continuando a fumare, ma contestual-mente devono assicurare che smettere di fumare è pos-sibile.

Bisogna insistere sulla necessità di smettere di fumare al più presto in quanto si può ottenere:

-in tempi medio-brevi, il vantaggio di una respirazione più facile e profonda con abbattimento dei livelli di monossido di carbonio, ritorno alla normalità dei livelli di O2, miglioramento della funzione polmonare, del gusto e dell' olfatto; miglioramento dello stato psicologico e della capacità funzionale; è noto che i fumatori, rispetto ai non fumatori, hanno a lungo termine una minor capacità funzionale, una minore riserva della frequenza cardiaca ed una variazione di frequenza cardiaca in risposta all’ esercizio più piatta. In un recente studio è stato os-servato che i pazienti che hanno smesso di fumare, a 3 anni dalla cessazione del fumo, presentavano alcuni pa-rametri ergometrici al test da Sforzo al Treadmill signi-ficativamente migliorati. In particolare i risultati dello stu-dio hanno messo in evidenza che le sigarette fumate/ giorno ed i pacchetti fumati/anno erano indipendente-mente ed inversamente associati alla variazione di METs*, dal basale al picco (p < 0.001),all’incremento del-la frequenza cardiaca (p < 0.05) ed alla riserva di fre-quenza cardiaca (P < 0.01). In sintesi a 3 anni di follow-up,circa 1/3 dei pazienti che si era astenuto dal fumo, aveva ottenuto un significativo miglioramento del test da Sforzo al Treadmill rispetto ai fumatori persistenti e tale miglioramento risultava statisticamente significativo per tutti i parametri in esame (p<0,001) anche dopo aggiu-stamenti per alcune variabili, American Heart Journal, Nov 2011;

-in tempi più lunghi è possibile osservare una riduzione del rischio di incorrere in una malattia cardiovascolare, riduzione che diviene significativa dopo 2 anni dalla so-spensione, ma il rischio viene eliminato completa-mente dopo 8-10 anni (è stato stimato che nei pazienti affetti da una coronaropatia smettere di fumare equivale a ridurre del 36% il rischio di mortalità per tutte le cause). Dopo 5-8 anni dalla sospensione anche la riduzione di ictus e di neoplasie del cavo orale e del polmone divengono significative.

Nel tempo sono stati proposti numerosi metodi per svezzare i fumatori dal fumo e per ridurre il rischio fumo- derivati, ma senza risultati entusiasmanti: avvisi di pericolo stampati sui pacchetti delle sigarette, sigarette a basso contenuto di nicotina e catrame (sigarette "Lights" ed "Extra Lights"), sigarette con filtro**, uso di bocchini, fumo del sigaro e della pipa al posto delle sigarette (ma il fumatore di sigari e pipe è maggiormente esposto al rischio di displasie del labbro e del cavo orale fino alle neoplasie maligne), aumento del costo delle sigarette, divieto di vendita di sigarette ai minori, ect. Il trattamento a base di caramelle, gomme da masticare e cerotti con- tenenti dosi scalari di nicotina, ha mostrato una certa uti-lità in quanto, anche se sono presidi che non eliminano la dipendenza dalla nicotina, evitano almeno l'inalazione di sostanze tossiche e cancerogene, come il catrame, contenute nel fumo.

Alcune evidenze hanno dimostrato che le percentuali di successo dall'astensione del fumo sono abbastanza si-gnificative con il trattamento con vareniclina tartrato. Il principio attivo è la Vareniclina che si lega ad alcuni recettori nicotinici dell’ acetilcolina α4β2. Legandosi ai recettori la sostanza agisce in due modi: da un lato, svol-ge una funzione analoga alla nicotina (parziale attività agonista), contribuendo in tal modo ad alleviare i sintomi del desiderio compulsivo e dall’altro lato ostacola il lega-me nicotinico (attività antagonista), sostituendosi alla ni-cotina e riducendo gli effetti del piacere legato al fumo. Per ottenere effetti positivi il trattamento deve durare per alcune settimane. La Vareniclina (nome commerciale Champix, 25-28-56 compresse), viene raccomandata a 0,5 mg di principio attivo per os una volta al dì nei primi tre giorni di trattamento. Dal 4° al 7° giorno di terapia, bisogna aumentare la dose a 0,5 mg di principio attivo due volte al dì. Dall'ottavo giorno in poi,assumere 1 mg di principio attivo due volte al dì.

Un  recente studio ha valutato se la vareniclina,iniziata in ospedale, dopo una sindrome coronarica acuta, possa essere efficace per smettere di fumare, in conside-razione che meno di 1/3 smettono di fumare. Lo studio, in doppio cieco, controllato con placebo, randomizzato multicentrico ha arruolato fumatori ricoverati con sin- drome coronarica acuta,randomizzati a vareniclina o pla-cebo per 12 settimane. L'end point primario era la pre-valenza di astinenza dal fumo valutata a 24 settimane con sensibilità di 7 giorni e validazione biochimica con il monossido di carbonio espirato. Sono stati randomizzati 302 pazienti di età media 55±9 anni; il 75% maschi; 56% infarto miocardico con ST sopraslivellato; 38% infarto miocardico senza ST sopraslivellato, 6% angina insta-bile). I pazienti fumatori fumavano in media di 21±11 si-garette/die al momento del ricovero in ospedale e aveva fumato mediamente per 36 ± 12 anni. A 24 settimane, i pazienti randomizzati alla vareniclina avevano percen-tuali significativamente più alte di astinenza e riduzione dal fumo rispetto ai pazienti randomizzati a placebo. Il punto di prevalenza dei tassi di astinenza erano 47,3% nel gruppo vareniclina e del 32,5% nel gruppo placebo (p = 0,012; NNT = 6,8). I tassi di astinenza continua erano 35,8% e 25,8%, rispettivamente (p= 0,081; NNT = 10,0), e tassi di riduzione ≥ 50% del consumo di sigarette al giorno sono stati 67,4% e 55,6%, rispettivamente (p = 0,05; number needed per il trattamento = 8,5). Percen-tuali di eventi avversi entro 30 giorni di studio dalla sospensione del farmaco sono risultati simili tra i gruppi (eventi avversi gravi: vareniclina 11,9%, 11,3% con placebo; eventi avversi cardiovascolari maggiori: vare-niclina 4,0%, placebo 4,6%). La vareniclina, quindi, iniziata in ospedale a seguito di una sindrome corona-rica acuta, è efficace per smettere di fumare. Sono necessari ulteriori studi per stabilirne la sicurezza in questi pazienti. Varenicline for Smoking Cessation in Hospitalized Patients With Acute Coronary Syndrome: Mark J. Eisenberg1*;  Sarah B. Windle1;  Nathalie Roy2 et al Circulation 2015, November 9:10.1161.

Uno altro farmaco utilizzato per aiutare i fumatori a smettere di fumare è il Bupropione (Corzen, Quomen, Zyban). E'  un antidepressivo ed è a volte prescritto per altre indicazioni. Il trattamento deve essere iniziato men-tre il paziente ancora fuma, fissando una data di sospen-sione del fumo entro le prime due settimane di tratta-mento.La dose iniziale raccomandata è di una compres-sa da 150 mg una volta al giorno per i primi 3 giorni, per poi aumentare a 2 compresse da 150 mg dal 4° giorno. Nei pazienti con insufficienza renale o epatica e negli anziani, la dose giornaliera non deve superare i 150 mg. Il trattamento deve proseguire per 7-9 setti- mane. Una confezione di bupropione da 100 compresse è sufficiente per un trattamento minimo di 7 settimane. Il bupropione può dare assuefazione. Prima di prendere il bupropione bisogna accerarsi di non essere allergico al bupropione o ad altri farmaci e che non assume contemporaneamente anticoagulanti (Coumadin); antistaminici; antipsicotici; carbamazepina (Tegretol);cimetidina (Tagamet); insulina; levodopa(Sinemet, Larodopa);litio (Eskalith, Lithobid); Inibitori MAO (Nardil), tranil-cipromina (Parnate); farmaci per l'ipertensione arteriosa, per le crisi epilettiche, per l' asma; metilfenidato (Ritalin);farmaci antidiabetici orali; al-tri antidepressivi; ritonavir (Norvir); sedativi; sonniferi; teofillina (Theobid, Theo-Dur, etc), farmaci della tiroide; tranquillanti. 

Gli effetti collaterali più comuni sono:  

• insonnia (oltre 40% dei pazienti),
• secchezza delle fauci (10%),
• sonnolenza,
• stanchezza,
• eccitazione o ansia.

E' importante informare il medico se si è epilettici, se si è subito un trauma cranico grave, se si soffre di cirrosi epatica o di disturbi psichiatrici gravi legati al comporta- mento alimentare (bulimia o anoressia). Il bupropione at-traversa la placenta e passa nel latte materno. Non si sa in che modo il bupropione favorisca la capacità dei pa-zienti di astenersi dal fumo. A livello del sistema nervoso centrale il farmaco sembra agire rendendo maggiormen-te disponibili 2 sostanze: la dopamina che è stata asso-ciata agli effetti piacevoli delle sostanze che provocano dipendenza e la noradrenalina che potrebbe attenuare i sintomi da astinenza. Due studi clinici molto rigorosi han-no valutato l'efficacia del bupropione nella disassue-fazione dal fumo e hanno dato risultati incoraggianti. Dopo un anno di trattamento col bupropione il numero di fumatori rimasti astinenti dal fumo è raddoppiato rispetto a quelli trattati con preparati che non contenevano alcun principio attivo (passando dal 10% al 20%). Il farmaco è stato somministrato anche in associazione ai cerotti a base di nicotina, senza ottenere effetti più significativi.

Altri farmaci per smettere di fumare:

-Topiramato (es. Topamax, Sincronil): è un farmaco anti- convulsivante; è un inibitore dell' anidrasi carbonica, uti- lizzato anche in terapia per dimagrire. È considerato un farmaco di seconda scelta per smettere di fumare.

-Nortriptilina (es. Dominans, Noritren): è un farmaco antidepressivo triciclico, utilizzato in terapia per smettere di fumare e per contrastare i sintomi secondari che derivano dal tabagismo (depressione). La posologia deve essere stabilita in base alla gravità dei sintomi secondari legati al tabagismo.

-Clonidina (es. Catapresan, Isoglaucon): il farmaco è un agonista dei recettori dell' imidazolina, agente antiadre-nergico di prima linea utilizzato per la cura dell' iper-tensione in gravidanza. È talvolta indicato anche per smettere di fumare. Indicativamente, somministrare il farmaco per via orale alla posologia di 0,1 mg, due volte al giorno; in alternativa, per smettere di fumare applicare un cerotto a base di clonidina, una volta a settimana.

Di recente sono stati messi in vendita le cosiddette siga- rette elettroniche, le quali sono costituite da 3 parti: bat-teria ricaricabile, vaporizzatore e filtro cartuccia. Quando il fumatore aspira, il flusso d' aria viene individuato da un sensore presente nella batteria che si attiva automa-ticamente erogando l'energia necessaria ad alimentare il vaporizzatore. Questo riscalda la soluzione liquida contenuta nella cartuccia o in un apposito serbatoio ricaricabile posto all'interno del filtro.Il vapore passa attraverso il filtro e viene inalato come se fosse fumo. In questo processo non c'è combustione di carta e tabacco per cui non arriva ai polmoni ne catrame, ne vapori tos-sici o altre sostanze nocive. Sono in commercio cartucce e serbatoi ricaricabili con fragranze di molte varietà di ta-bacco con o senza nicotina.

Mancano sperimentazioni che dimostrino che questi presidi non siano nocivi alla salute umana.

Certamente le sigarette elettroniche dovrebbero essere considerate un presidio medico-chirurgico e quindi dovrebbero essere vendute sotto prescrizione medica, in particolare quelli che contengono nicotina dovrebbero avere un dosaggio scalare di nicotina.

FIGURA SCHEMATICA DI UNA SIGARETTA

ELETTRONICA

Al momento non vi sono certezze sulla completa innocuità,per cui è giusto vietarne l'uso nei luoghi chiusi. Inoltre sembra condivisibile il divieto di vendita della sigaretta elettronica ai minori di 18 anni, legge di recente promulgata dal Ministero alla Salute.

Nel vapore emesso dalle sigarette elettroniche è stata osservata la presenza di nichel fino a 4 volte maggiore del consentito, di argento, di titanio e di cromo. 

Nei prossimi anni la casa farmaceutica Glaxo-Smith-Kline, dovrebbe mettere in commercio un vaccino antifu-mo.Attualmente gli studi su questo vaccino sono all'ulti-ma fase della sperimentazione clinica. Il vaccino stimo-lerebbe il sistema immunitario a produrre anticorpi, i quali dovrebbero sbarrare l'ingresso alla nicotina nel cervello, cosicché i neuroni cerebrali non avrebbero più la sensa-zione del piacere indotto dalla sigaretta.

L’incremento ponderale dopo la cessazione dell' esposi-zione tabagica non riduce l’effetto protettivo su infarto miocardico e stroke. Un recente studio ha valutato l'asso-ciazione tra la cessazione dell'abitudine tabagica, le suc-cessive variazioni del body mass index (BMI) e il rischio di infarto miocardico e di ictus in una popolazione di ses-so maschile. A partire dai dati del National Health Insu-rance Service relativi al periodo 2002-2013, lo studio è stato condotto in modo prospettico di coorte; in esso 108.242 uomini di età > 40 anni e senza storia di infarto o di ictus sono stati suddivisi nei seguenti sottogruppi:

-fumatori;

-pazienti che avevano cessato l'esposizione tabagica con successivo incremento o perdita ponderale o senza va-riazioni del BMI;

-non fumatori.

In particolare, sono state valutate variazioni del BMI di almeno 1 kg/m2, in un follow-up esteso da gennaio 2006 a dicembre 2013. Durante il follow-up, si sono verificati 1.420 casi di infarto miocardico e 3.913 casi di ictus. Tra i partecipanti che avevano cessato l'esposizione tabagica, 1.633 hanno avuto un incremento del BMI >1 kg/m2 (mediana 1,54; IQR 1,23-2,06). Il rischio di infarto e di stroke era significativamente ridotto nei pazienti che ave-vano interrotto l'abitudine tabagica, sia in caso di aumento ponderale (HR 0,33, 95% CI 0,16–0,70 per infarto; HR 0,75, 95% CI 0,57–1,00 per ictus) sia in assenza di variazioni del BMI (HR 0,55, 95% CI 0,37–0,83 per infarto; HR 0,75, 95% CI 0,62–0,92 per ictus), mentre non è stata osservata alcuna associazione nei pazienti con calo ponderale (HR 0,91, 95% CI 0,43–1,91 per infarto; HR 0.86, 95% CI 0.57–1.31 per ictus). Pertanto, questo studio prospettico ha mostrato che eventuali variazioni di BMI successive alla cessazione dell' abitudine tabagica non modificano l'effetto protettivo sul rischio di ictus e di infarto miocardico. Kim K et al. Eur Heart J. 2018.

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*ll MET (plurale METs) è un' unità di equivalente metabo- lico e viene utilizzato per stimare il costo metabolico di u- na attività fisica secondo la relazione: 1 MET = 3,5 ml di O2 consumato, per Kg di peso corporeo, al minuto.  

** Negli anni 50-60 le sigarette cominciarono ad essere dotate di filtro. Dopo poco tempo l' utilizzo del filtro si è diffuso al punto che attualmente quasi tutte le sigarette in commercio sono dotate di filtro. I filtri più comuni sono quelli di acetato di cellulosa, di carta, di cotone e di cotone e carta; vi sono poi filtri che contengono com- binazioni di carbone attivo, carta e acetato di cellulosa o altro materiale filtrante di vario genere. Inoltre i filtri utiliz-zati possono essere di varia lunghezza o essere com-posti da più filtri. Mentre i primi filtri messi in commercio potevano bloccare il 25-40% del catrame,i filtri attual- mente usati riducono la loro inalazione del 60% circa.

Ciononostante vi è da segnalare che i filtri trattengono solo in parte le sostanze contenute nel fumo ed inoltre sono inefficaci nei riguardi dell'ossido di carbonio e della nitrosammine. E' per questa ragione la tecnologia cerca di produrre filtri sempre più perfetti. Ad esempio si stanno studiando filtri ad alta selettività, che filtrano solo le so-stanze maggiormente dannose.In queste condizioni è possibile fumare con un minor rischio e contestualmente senza che venga privato al fumo il tipico aroma, assai gradito ai fumatori.ll filtro migliore è tuttavia la sigaretta stessa, almeno nel primo terzo: pertanto, buttarla via la sigaretta, appena si arriva a metà, potrebbe rappresen-tare una opzione protettiva di una certa efficacia.

*ll MET (plurale METs) è un'unità di equivalente metabo- lico e viene utilizzato per stimare il costo metabolico di u- na attività fisica secondo la relazione: 1 MET = 3,5 ml di O2 consumato, per Kg di peso corporeo, al minuto.  

** Negli anni 50-60 le sigarette cominciarono ad essere dotate di filtro. Da allora l'utilizzo del filtro si è diffuso al punto che attualmente quasi tutte le sigarette in commer-cio sono dotate di filtro. I filtri più comuni sono quelli di acetato di cellulosa, di carta, di cotone e di cotone e carta; vi sono poi filtri che contengono combinazioni di carbone attivo, carta e acetato di cellulosa o altro mate-riale filtrante di vario genere. Inoltre i filtri utilizzati posso-no essere di varia lunghezza o essere composti da più filtri. Mentre i primi filtri messi in commercio potevano bloccare il 25-40% del catrame,i filtri attualmente usati ri-ducono la loro inalazione del 60% circa.

Ciononostante vi è da segnalare che i filtri trattengono solo in parte le sostanze contenute nel fumo ed inoltre sono inefficaci nei riguardi dell'ossido di carbonio e della nitrosammine. E' per questa ragione la tecnologia cerca di produrre filtri sempre più perfetti. Ad esempio si stanno studiando filtri ad alta selettività, che filtrano solo le sostanze maggiormente dannose. In queste condizioni è possibile fumare con un minor rischio e contestualmente senza che venga privato al fumo il tipico aroma, assai gradito ai fumatori. ll filtro migliore è tuttavia la sigaretta stessa,almeno nel primo terzo: pertanto,buttarla via la si-garetta, appena si arriva a metà, potrebbe rappresen-tare una opzione protettiva di una certa efficacia.