RELAZIONE TRA

 

IPERTENSIONE

 

ARTERIOSA E

 

DANNI CARDIO-

 

VASCOLARI.

 

L’associazione tra ipertensione arteriosa essenziale e morbilità e mortalità cardiovascolare è stata dimostrata in vari studi epidemiologici e clinici, come ad esempio il MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial).

Inizialmente questa associazione è stata attribuita alla pressione diastolica. I primi trial clinici randomizzati effet-tuati nel campo della terapia antiipertensiva utilizzavano i valori di pressione diastolica (PAD) come criterio di inclusione, senza prendere in considerazione quella sistolica (PAS). Per questo motivo alcune linee guida in-ternazionali non consideravano nella classificazione dell’ ipertensione i valori di PAS, escludendo in questo modo i pazienti con ipertensione sistolica isolata. Di recente, però, sono stati condotti studi osservazionali che hanno evidenziato una relazione continua e lineare tra PAS, PAD, morbilità e mortalità cardiovascolare. La corre-lazione tra pressione arteriosa sistolica e rischio di eventi cerebrovascolari è più elevata rispetto a quella relativa alle complicanze coronariche, suggerendo il ruolo pato-genetico prevalente della pressione sistolica nei confronti della patologia cerebro-vascolare.

Relazione tra valori di pressione arteriosa, età  e danno vascolare
Relazione tra valori di pressione arteriosa, età e danno vascolare

Sia i valori di PAS che di PAD hanno mostrato una relazione diretta ed indipendente con la vasculopatia pe-riferica e con l’ insufficienza cardiaca. Inoltre gli stadi ter-minali dell’insufficienza renale hanno una relazione diret-ta con i valori di pressione sia sistolica che diastolica.

Indice di rischio nei maschi e nelle femmine per coronaropatie, ictus, ateriopatie perife-riche e scompenso cardiaco.
Indice di rischio nei maschi e nelle femmine per coronaropatie, ictus, ateriopatie perife-riche e scompenso cardiaco.

Per le Linee Guida europee ESC/ESH, l’iperten-sione deve essere considerata il principale fatto-re di rischio delle malattie cardiovascolari sia nel maschio che nella femmina.Secondo il report dell’ Organizzazione Mondiale della Sanità l’iperten-sione costituisce nel mondo la prima causa di mortalità e di conseguenza giustifica un precoce riconoscimento ed un suo efficace trattamento.

Eur Heart J. 2007 Jun; 28 (12): 1462-1536. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task Force for the Management of Arterial Hyper-tension of The European Society of Hypertension (ESH) and European Society of Cardiology (ESC).

Il  ruolo dell' ipertensione arteriosa  come determinante del danno renale e il ruolo del danno renale come de-terminante di un danno cardiaco sono ampiamente di-mostrati; esiste dunque un rapporto bidirezionale cuore-rene e rene-cuore.

L' interazione tra pressione arteriosa e rene è stata in-dividuata per primo da Richard Bright (1789-1858), il quale nel 1827 nel suo "Reports of Medical Cases" con-siderava l' ipertensione arteriosa come conseguenza di una nefropatia.

Richard Bright (1789-1858).
Richard Bright (Bristol,1789 – Londra,1858),medico inglese,noto per la sua attività nella ricerca delle malattie del rene.

Egli riteneva che l' ipertrofia ventricolare sinistra osser-vata alle autoptsie del cuore nei nefropatici, fosse il fat-tore intermediario tra nefropatia ed ipertensione. Insom-ma l' ipertrofia ventricolare sinistra, secondo Bright, era causa e quindi non la conseguenza degli elevati valori pressori.

Egli ipotizzava che "l'alterata qualità del sangue modifica la circolazione microscopica e capillare del rene a tal punto da rendere più intensa l'azione necessaria per for-zare il sangue lungo le suddivisioni più distali del sistema vascolare".

La teoria renale dell'ipertensione arteriosa, redatta da Bright è Importante perché pone il rene al centro della patogenesi dell' ipertensione arteriosa.

Oggi è consolidato il concetto che la componente renale è un reperto costantemente associato all'ipertensione ar-teriosa,anche in quella definita "ipertensione essenziale".

L'ipertensione è dunque legata alla disfunzione renale, intesa anche come anomalia genetica o familiare,ano-malia che agisce con la mediazione di sostanze vaso-at-tive o attraverso l'espansione dei volumi idro-salini per un aumentato riassorbimento tubulare, cioè per un'alterazio-ne del rapporto tra pressione sanguigna ed escrezione renale di sodio.

Evidenze sperimentali e cliniche confermano che il rene svolge un ruolo patogenetico decisivo nella genesi dell' ipertensione e spiegano il motivo per cui l'elevata pres-sione arteriosa è una componente costante della nefro-patia, anche quando la filtrazione glomerulare appare normale. Il precoce sviluppo di ipertensione arteriosa nel-la nefropatia diabetica e nel rene policistico, anche quan-do la funzione renale non è ancora compromessa, è ri-scontrabile frequentemente nella pratica clinica.

I meccanismi con cui la nefropatia determina un incre-mento della pressione arteriosa variano a seconda della gravità della disfunzione renale e del tipo di malattia, cioè glomerulare, tubulo-interstiziale, vascolare.

La fisiopatologia dell' ipertensione arteriosa nelle malattie renali prevede queste componenti:

-riadattamento del rapporto pressione/natriuresi, con espansione dei volumi extracellulari, aumento del sodio scambiabile e dei volumi circolanti a spese dei volumi interstiziali;
-incremento delle resistenze periferiche per una abnorme attivazione dei sistemi neuro-ormonali quali il sistema renina-angiotensina-aldosterone, il sistema adreno-sim- patico,il complesso delle endoteline con la comprimissio- ne dei fattori vasodepressivi endoteliali e reno-midollari.

Gli eventi fisiopatologici che correlano  l' ipertensione alla nefropatia e viceversa, oggi si è  arricchita della compo-nente genetica delle malattie. Le determinanti genetiche sono alla base del fenomeno della sensibilità al sale. Poiché il rene è un organo fondamentale per il metaboli-smo del sale sono stati studiati i geni che regolano i ca-nali e i trasportatori ionici renali: adducina e proteina G. Di recente è stata evidenziata una correlazione tra poli-morfismo genico del Sistema Renina-Angiotensina(RAS) e alterazioni pressorie, progressione dell'insufficienza re-nale e malattie cardiovascolari.

In sintesi l' ipertensione arteriosa deve essere intesa co-me una patologia multifattoriale, dove i fattori genetici in-teragiscono con quelli ambientali. Barker, epidemiologo dell'Università di Southampton ha dimostrato che gli indi- vidui che hanno avuto un ritardo di crescita intra-uterina e un basso peso corporeo alla nascita sono inclini a svi-luppare ipertensione arteriosa ed alterazioni vasculo-le-sive. Nel rene l'alterato sviluppo vascolare comporta un basso numero di nefroni alla nascita, mentre le altera-zioni vasculo-lesive dei piccoli e medi vasi, contribui-scono alla ischemia, alla perdita di efficienza glomerulare e alla iperfiltrazione compensatoria degli altri glomeruli indenni, esposti gradualmente all'ipertensione intraglo-merulare. L'ipertensione intraglomerulare a sua volta rap-presenta un fattore favorente la glomerulosclerosi.

Quando si instaura una ridotta funzionalità renale è os-servazione comune che il controllo dell’ipertensione arte-riosa diviene più complesso rispetto agli altri pazienti. Esiste dunque un rapporto bidirezionale tra ipertensione arteriosa-rene, rene-ipertensione arteriosa   e rischio car-diovascolare.

Per questo motivo,nel calcolo del rischio cardiova-scolare individuale,oltre all’ipertensione e all’albu-minuria deve essere considerato il volume del fil-trato glomerulare mediante idonee formule come viene raccomandato dalle Linee Guida per l’Iper-tensione Arteriosa della ESC/ESH per tutti i pazienti ipertesi. J Hypertens 2007, 25:1105–1187.

La seguente tabella mostra come si calcola la ve- locità del filtrato glomerulare renale (GFR ml/m).

La seguente tabella mostra la classificazione della malattia renale cronica in base alla velocità del fil-trato glomerulare renale (GFR ml/min).

Gli effetti dell'ipertensione arteriosa sui reni comprendo-no una progressiva sclerosi dei vasi intrarenali con dimi-nuizione della filtrazione glomerulare e conseguente ridu-zione della funzionalità dell'organo, fino all'insufficienza renale. Oltre ai fattori di rischio cardiovascolare, come l'ipertensione arteriosa, molte patologie cardiache possono influenzare negativamente la funzionalità del  rene e/o condividerne l’ eziopato-genesi, come nel caso di alcune malattie immu-nomediate in cui è possibile osservare la simulta-nea compromissione di cuore e rene.Una malattia cardiaca  in cui la compromissione renale è volte trascurata è la fibrillazione atriale. J Card Fail. 2010; 16 (1): 55-60

Nel Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) circa 1/5 dei pazienti con malattia renale cronica aveva qualche evidenza di fibrillazione atriale all’ ingresso nello studio, con una prevalenza da due a tre volte maggiore rispetto alla popolazione senza nefropatica. Am Heart J. 2010;159 (6): 1102-7.
Il rene, come nel caso della fibrillazione atriale, può essere bersaglio di possibili e continue micro-embolizzazioni che favoriscono il declino della velocità del filtrato glomerulare. La suddetta bidi-rezionalità del rapporto cuore-rene è partico- larmente spiccata nel paziente anziano, come è stato osservato nello studio Cardiovascular Health Study (CHS) in circa 5.000 anziani. Per questa ragione la prevenzione del declino del filtrato glomerulare deve prevedere un efficace controllo pressorio. In questo ambito è importante un re-cente studio condotto su pazienti anziani, in cui è stata valutata l’efficacia antipertensiva di due inibitori del sistema renina-angiotensina-aldo-sterone, un bloccante del recettore AT1 per l’ angiotensina II e un ACE-inibitore. Lo studio ha dimostrato una superiore efficacia del sartano sull' ACE-inibitore. E' stato realizzato anche uno studio post hoc che ha stratificato tutti i pazienti anziani in base alla funzione renale in condizioni di base. Lo studio ha dimostrato che una funzione renale normale era presente solo nel 12,7% (n= 181) dei pazienti, mentre era lievemente alterata nel 58,9%, (n = 840) e moderatamente-severa-mente compromessa nel 28,4%, (n = 405).

Questo studio dimostra che è possibile prevenire l’ evoluzione della malattia renale in modo molto efficace, senza induzione di significativi eventi avversi ed in modo strettamente dipendente dall’efficace controllo dei fattori di rischio cardiovascolare.J Hypertens.2010 Nov;28 (11): 2342- 50; Blood Press. 2011;20 Suppl 1:3-11; High Blood Press Cardiovasc Prev. 2012; 19 (4): 213-22.

 

CONCLUSIONI

E’ assai frequente il riscontro di altri fattori di rischio o condizioni cliniche aggiuntive nei pazienti con iperten-sione arteriosa; in questi casi il profilo di rischio cardio-vascolare individuale raramente è basso o mo-derato e più frequentemente è elevato o molto elevato. Una dislipidemia con indicazione al trattamento (quando la colesterolemia LDL è > 130 mg/dl) si riscontra in oltre il 75% dei pazienti ipertesi e l' ipertensione arteriosa è presente nel 75% dei pazienti adulti diabetici e nel 90% di quelli con nefropatia cronica. Per questa ragione la valutazione iniziale del paziente con ipertensione arte-riosa deve comprendere, oltre alla corretta misurazione dei valori pressori in ambiente medico ed eventualmente anche al di fuori dell' ambiente medico attraverso la misurazione domiciliare o ambulatoriale, anche gli esami di laboratorio come il profilo lipidico, glicemia basale, elettroliti ematici, creatininemia con tasso di filtrazione glomerulare calcolato, ematocrito, analisi delle urine su campione estemporaneo. Inoltre, è sempre opportuno eseguire un elettrocardiogramma basale a 12 derivazioni in tutti i pazienti affetti da ipertensione arteriosa di nuova diagnosi.

Le più recenti Linee Guida internazionali pongono par-ticolare enfasi sulla importanza della valutazione del ri-schio cardiovascolare globale, vedi la tabella sotto-stante.Ciò può avvenire sulla base dei dati anamnestici e di alcune indagini, di cui alcune sono "di routine", da ese-guirsi pertanto in ogni paziente iperteso, ed inoltre sulla base dei risultati di indagini strumentali cosiddette "rac-comandate", al fine di identificare un danno d' organo pre-clinico.La ricerca del danno d'organo pre-clinico è assai utile per una migliore definizione del rischio cardiovascolare individuale e per fornire indicazioni sulle strategie di intervento. La presenza di una ipertrofia del ventricolo sinistro, oppure di lesioni vascolari carotidee pre-cliniche o di un aumento della rigidità arteriosa o di un iniziale danno renale (microalbuminuria, lieve ridu-zione del filtrato glomerulare), si associa ad un aumento del rischio cardiovascolare che è indipendente dai fattori di rischio cardiovascolari  tradizionali e che consente di identificare i soggetti da attenzionare nell' ambito delle strategie di prevenzione.La valutazione del danno d'or-gano, durante il trattamento può inoltre costituire un utile indicatore dell'efficacia della terapia prescritta; un esem-pio è offerto dalle modificazioni in senso favorevole della massa del ventricolo sinistro durante trattamento anti-ipertensivo, che si associano ad un minor rischio di even-ti cardiovascolari.

Stadi di malattia renale. La GFR è espressa in mL/min/1,73m2.
Stadi di malattia renale. La GFR è espressa in mL/min/1,73m2.

Gli effetti dell'ipertensione arteriosa sui reni comprendo-no una progressiva sclerosi dei vasi intrarenali con dimi-nuizione della filtrazione glomerulare e conseguente ridu-zione della funzionalità dell'organo, fino all'insufficienza renale. Oltre ai fattori di rischio cardiovascolare, come l'ipertensione arteriosa, molte patologie cardiache possono influenzare negativamente la funzionalità del  rene e/o condividerne l’ eziopato-genesi,come nel caso di alcune malattie immuno-mediate in cui è possibile osservare la simultanea compromissione di cuore e rene.Una malattia car-diaca  in cui la compromissione renale è volte tra-scurata è la fibrillazione atriale. J Card Fail. 2010; 16 (1): 55-60

Nel Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) cir-ca 1/5 dei pazienti con malattia renale cronica a-veva qualche evidenza di fibrillazione atriale all’ ingresso nello studio, con una prevalenza da 2 a >3 volte maggiore rispetto alla popolazione senza nefropatica. Am Heart J. 2010;159 (6): 1102-7.
Il rene, come nel caso della fibrillazione atriale, può essere bersaglio di possibili e continue micro-embolizzazioni che favoriscono il declino della ve-locità del filtrato glomerulare. La suddetta bidire-zionalità del rapporto cuore-rene è particolarmen-te spiccata nel paziente anziano, come è stato os-servato nello studio Cardiovascular Health Study (CHS) in circa 5.000 anziani. Per questa ra-gione la prevenzione del declino del filtrato glo-merulare deve prevedere un efficace controllo pressorio. In questo ambito è importante uno studio condotto su pazienti anziani, in cui è sta-ta valutata l’efficacia antipertensiva di 2 inibitori del sistema renina-angiotensina-aldo-sterone, un bloccante del recettore AT1 per l’angiotensina II e un ACE-inibitore. Lo studio ha dimostrato una su-periore efficacia del sartano sull'ACE-inibitore. E' stato realizzato anche uno studio post hoc che ha stratificato tutti i pazienti anziani in base alla fun-zione renale in condizioni di base. Lo studio ha di-mostrato che una funzione renale normale era presente solo nel 12,7% (n.181) dei pazienti,men-

tre era lievemente alterata nel 58,9%,(n. 840) e moderatamente-severamente compromessa nel 28,4%,(n.405).

Questo studio dimostra che è possibile prevenire l’ evoluzione della malattia renale in modo molto efficace, senza induzione di significativi eventi avversi ed in modo strettamente dipendente dall’efficace controllo dei fattori di rischio cardiovascolare. J Hypertens.2010 Nov;28 (11): 2342- 50; Blood Press. 2011;20 Suppl 1:3-11; High Blood Press Cardiovasc Prev. 2012; 19 (4): 213-22.

 

CONCLUSIONI

E’ assai frequente il riscontro di altri fattori di rischio o condizioni cliniche aggiuntive nei pazienti con iperten-sione arteriosa; in questi casi il profilo di rischio cardio-vascolare individuale raramente è basso o mo-derato e più frequentemente è elevato o molto elevato. Una disli-pidemia con indicazione al trattamento (quando la cole-sterolemia LDL è > 130 mg/dl) si riscontra in oltre il 75% dei pazienti ipertesi e l' ipertensione arteriosa è presente nel 75% dei pazienti adulti diabetici e nel 90% di quelli con nefropatia cronica. Per questa ragione la valutazione iniziale del paziente con ipertensione arte-riosa deve comprendere, oltre alla corretta misurazione dei valori pressori in ambiente medico ed eventualmente anche al di fuori dell' ambiente medico attraverso la misurazione domiciliare o ambulatoriale, anche gli esami di labo-ratorio come il profilo lipidico, glicemia basale, elettroliti ematici, creatininemia con tasso di filtrazione glomeru-lare calcolato, ematocrito, analisi delle urine su cam-pione estemporaneo. Inoltre, è sempre opportuno ese-guire un elettrocardiogramma basale a 12 derivazioni in tutti i pazienti affetti da ipertensione arteriosa di nuova diagnosi.

 

Le più recenti Linee Guida internazionali pongono par-ticolare enfasi sulla importanza della valutazione del ri-schio cardiovascolare globale, vedi la tabella sotto-stante.Ciò può avvenire sulla base dei dati anamnestici e di alcune indagini, di cui alcune sono "di routine", da ese-guirsi pertanto in ogni paziente iperteso, ed inoltre sulla base dei risultati di indagini strumentali cosiddette "rac-comandate", al fine di identificare un danno d' organo pre-clinico.La ricerca del danno d'organo pre-clinico è assai utile per una migliore definizione del rischio cardiovascolare individuale e per fornire indicazioni sulle strategie di intervento. La presenza di una ipertrofia del ventricolo sinistro, oppure di lesioni vascolari carotidee pre-cliniche o di un aumento della rigidità arteriosa o di un iniziale danno renale (microalbuminuria, lieve ridu-zione del filtrato glomerulare), si associa ad un aumento del rischio cardiovascolare che è indipendente dai fattori di rischio cardiovascolari  tradizionali e che consente di identificare i soggetti da attenzionare nell' ambito delle strategie di prevenzione.La valutazione del danno d'or-gano, durante il trattamento può inoltre costituire un utile indicatore dell'efficacia della terapia prescritta; un esem-pio è offerto dalle modificazioni in senso favorevole della massa del ventricolo sinistro durante trattamento anti-ipertensivo, che si associano ad un minor rischio di even-ti cardiovascolari.

Nei pazienti ipertesi, il rischio cardiovascolare non solo correla strettamente con lo stadio della pressione arte-riosa, ma è ulteriormente incrementato dalla presenza di altri fattori di rischio cardio-vascolare aggiuntivi, segni di danno d'organo e condizioni cliniche associate, come riportato nella figura sottostante.

A parità di valori pressori il rischio può essere basso o molto elevato a seconda della presenza di uno o più fattori di rischio o della presenza di patologie associate.
A parità di valori pressori il rischio può essere basso o molto elevato a seconda della presenza di uno o più fattori di rischio o della presenza di patologie associate.

 

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
Palestra.

 

Palestra
Palestra