Cardiac Rehabilitation Program

 

 

Fino a pochi anni fa i programmi riabilitativi, avevano l' obiettivo primario di migliorare la capacità funzionale, do-po il prolungato periodo di riposo assoluto a letto che ve-niva prescritto in modo sistematico nei pazienti reduci di un episodio infartuale del miocardio. Più di recente sono stati acquisiti dati sul ruolo benèfico dell'attività fisica sul- la favorevole modificazione dei fattori di rischio cardiova-scolare. I benèfìci dell'attività fisica sono stati evidenziati sia nei soggetti sani che nei cardiopatici. In particolare sono ormai numerose le evidenze che hanno dimostrato che la riabilitazione cardiaca omnicomprensiva, di cui il training fisico supervisionato è una componente impor-tante, svolge un ruolo fondamentale nella prevenzione secondaria della cardiopatia ischemica,in quanto migliora in maniera significativa non solo la capacità funzionale, ma anche la prognosi a lungo termine. Inoltre è stata di-mostrata una relazione lineare tra la quantità di attività fisica praticata e il benessere che ne deriva. Attualmente un numero sempre maggiore di pazienti con malattie car-diovascolari fruisce di programmi di riabilitazione cardio-logia.

La portata cardiaca da 5-6 litri in condizioni di riposo,può raggiungere valori i 20-26 litri in condizioni di sforzo massimale (la portata cardiaca è il prodotto della gittata sistolica per la frequenza cardiaca) da G.  Borrello, Minerva Medica, Torino.
La portata cardiaca da 5-6 litri in condizioni di riposo,può raggiungere valori i 20-26 litri in condizioni di sforzo massimale (la portata cardiaca è il prodotto della gittata sistolica per la frequenza cardiaca) da G. Borrello, Minerva Medica, Torino.

 

Quali sono le indicazioni attuali

 alla riabilitazione cardiologica?

 

1.     CARDIOPATIA ISCHEMICA:

  • POST-INFARTO DEL MIOCARDIO
  • POST-CHIRURGIA DELLE CORONARIE
  • POST-ANGIOPLASTICA
  • ANGINA STABILE

2. POST-CHIRURGIA VALVOLARE

4. ARTERIOPATIE OBLITERANTI DEGLI ARTI

    INFERIORI

5. SCOMPENSO CARDIACO CRONICO STABILE

 

6. PRE E POST-TRAPIANTO CARDIACO. 

   

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Cardiopatia ischemica:

  • POST-INFARTO DEL MIOCARDIO

 

Per rendere l’intervento riabilitativo sicuro ed effi-cace, ma anche per fa-vorirne la compliance, è necessario conoscere lo stato di rischio del pa-ziente. Per conoscere lo stato di rischio di ogni singolo paziente,bisogna prendere in considerazione alcuni parametri:

.l' estensione dell'ischemia miocardica,

.la funzione del ventricolo sinistro,

.il decorso clinico durante il ricovero ospedaliero,

.il risultato del test da sforzo massimale (o limitato dai sintomi).

 

Sulla base di questi parametri è possibile stratificare i pazienti in tre categorie di rischio:

1. basso,

 

2. intermedio,

 

 

3. elevato.

 

1) I pazienti a rischio basso sono:

.con decorso clinico ospedaliero non complicato;
.senza di ischemia miocardia;
.con capacità funzionale maggiore di 7 METs *;
.con funzione ventricolare sinistra normale (fra-zione d'eiezione > 50%) e senza aritmie extrasisto- liche ventricolari importanti;  

 

2) I pazienti a rischio intermedio sono:

.con sottoslivellamento del tratto ST ≥ 2 mm;
.con difetto reversibile della captazione del tallio al-la scintigrafia miocardia;
.con funzione ventricolare sinistra moderata-buona (frazione di eiezione 35- 49%);

.con angina di recente insorgenza o con angina che ha modificato le sue caratteristiche;

3) I pazienti a rischio elevato sono:
.con pregresso infarto che ha coinvolto il 35% o più del ventricolo sinistro;
.con funzione ventricolare sinistra < 35%;
.con decremento della pressione sistolica o addirit- tura con il suo mancato incremento durante un test da sforzo;
.con angina persistente o ricorrente;
.con capacità funzionale < 5 METs e con risposta pressoria ipotensiva o con sottoslivellamento  del tratto S-T >1 mm, al test da sforzo;
.con episodio di scompenso cardiaco durante il ri- covero ospedaliero;
.con sottoslivellamento del tratto S-T di 2 mm  a ca-rico medio-basso;
.con aritmie extrasistoliche ventricolari minacciose.

 

*I valori energetici delle diverse attività fisiche pos- sono essere espresse in MET (Equivalenti METa- bolici, plurale METs). Il MET è il consumo di ossige- no in un minuto; in condizioni di riposo il MET è pari a 3,5 ml di ossigeno consumato per Kg di peso cor- poreo per minuto. Nella pratica il MET, viene utiliz- zato in alcune attrezzature cardio-fitness, per indi- care il costo metabolico di un determinato esercizio. Ad esempio: il costo metabolico di un esercizio con un consumo di ossigeno (VO2) pari a 28 ml O2/Kg è di circa 8 METS (28 ml O2/kg: 3,5 ml di O2=8).

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   Quali programmi utilizzare?

 

Sulla base della conoscenza della storia clinica, dei ri- sultati degli esami di laboratorio e strumentali,della capa-

cità funzionale e sulla base delle condizioni di rischio del paziente (basso, intermedio e alto) e anche delle aspet-tative personali, è possibile prescrivere uno dei seguenti programmi riabilitativi che comprende anche un piano di esercizi fisici:

 

1. degenziale (della durata di 20-25 giorni);


2. ambulatoriale (della durata di 28 giorni, con 3 sedute settimanali);

 

3. misto (della durata di 35 giorni) di cui:

.14 giorni in regime di degenza (al termine bisogna effettuare un test da sforzo in terapia);

.21 giorni in regime ambulatoriale (al termine bisogna effettuare un test da sforzo in wash-out farmacolo- gico);

 

4.personalizzato (di durata variabile nei casi complicati).

 

L’ intero programma riabilitativo deve essere suddi- viso in 3 fasi:

1.fase post-acuta, le cui finalità sono la mobiliz- zazione precoce, la valutazione e il ricondiziona- mento muscolare. La sede è come ovvio ospeda- liera; l' attività deve comprendere una fase:

a) passiva,
b) attiva;

 

2.fase di allenamento: le finalità sono l' allenamento intensivo e la valutazione della capacità funzionale;

 

3.fase di mantenimento (follow-up).

Ippocrate (Ιπποκράτης) di Kos, 460 a.C.–377 a.C., medico dell' antica Grecia.
Ippocrate (Ιπποκράτης) di Kos, 460 a.C.–377 a.C., medico dell' antica Grecia.
.rilievi anamnestici;
.valutazione psicologica effettuata mediante la som- ministrazione di specifici questionari con  formulazione psico-diagnostica;il contatto sistematico con lo psicologo, quando è coordinato con l'attività del cardiologo, può favorire il controllo delle  reazioni ansiose, depressive e di negazione che assai spesso si accompagnano alla malattia coronarica;esame obiettivo generale; 
Moglie reduce da un episodio infartuale con evidenti segni di depressione psichica e ma-rito assai premuroso. Pritchett & Hull Atlanta.
Moglie reduce da un episodio infartuale con evidenti segni di depressione psichica e ma-rito assai premuroso. Pritchett & Hull Atlanta.

 

 .esami ematochimici di routine + enzimi cardiaci,        

 

.lipidogramma e test di funzionalità tiroidea;

 

.ECG basale;  

 

.Rx torace, in particolare nei pazienti reduci da un intervento cardiochirurgico;

 

.ECG dinamico secondo Holter;

 

.Ecocardiogramma mono bidimensionale con eco- colordoppler (da effettuare al termine della prima fase per i casi studiati presso l’ Ospedale di provenienza). 

 

In questa fase possono comparire rilievi soggettivi (sin- tomi) e obiettivi (segni) che controindicano la riabilita-zione.

 

Le controindicazioni vengono classificate in contro-indicazioni:

 

1) assolute;

 

2) relative o temporanee;

 

3)condizioni che anche se non controindicano la ria- bilitazione, richiedono una particolare attenzione du- rante l’attività.

  

1) Le controindicazioni assolute comprendono:

  • segni e/o sintomi di shock cardiogeno;
  • angina in fase di instabile;
  • insufficienza cardiaca refrattaria;
  • episodi di tachicardia ventricolare;
  • blocchi atrio-ventricolari avanzata;
  • aneurisma post-infartuale;
  • cardiomegalia marcata;
  • malattie sistemiche avanzate e resistenti co-     me insufficienza renale,diabete mellito scom-    pensato,  grave distiroidismo, etc;
  • gravi flebopatie recidivanti;

2) Le  controindicazioni relative o temporanee com- prendono:

  • aritmie sopraventricolari non trattate e/o non controllate;
  • aritmie ventricolari minacciose;
  • insufficienza cardiaca lieve;
  • embolia polmonare o sistemica recente;
  • anemia severa;
  • miocardite o pericardite attiva;
  • infezioni sistemiche acute;
  • patologie osteomuscolari invalidanti;
  • sindromi psico-nevrotiche gravi.

3) Le condizioni che richiedono una particolare at- tenzione comprendono:

  • extrasistolia ventricolare frequente;
  • disturbi della conduzione atrio-ventricolare          e intraventricolare (W.P.W., B.B.S.);
  • angina Pectoris a bassa soglia;
  • vasculopatia cerebrale o periferica;
  • trattamento digitalico e beta-bloccante;
  • obesità marcata.

Per coloro che effettuano il programma riabilitativo in regime degenziale:

 

In reparto:

.visita medica giornaliera;

.attività fisica libera, evitando:

 

-l'esposizione a stimoli fisici intensi (ambienti troppo   freddi o  troppo caldi e umidi);

 

-stress emozionali;

 

-esercizi troppo faticosi come salire velocemente più rampe di scale.

 

In palestra:

.l’esercizio fisico rientra nel concetto di trattamento preventivo e riabilitativo. Gli esercizi aiutano a raggiunge-re in tempi brevi una stabilizzazione fisica e psichica del paziente.

 

Palestra: operatori medici e tecnici.
Palestra: operatori medici e tecnici.

Ovviamente l’attività fisica deve essere praticata sotto la guida ed il controllo diretto da parte del personale medico e paramedico; oltre alla monitorizzazione continua dell’elettrocardiogramma durante le sedute viene rilevata la Frequenza Cardiaca (FC), la Pressione Arteriosa (PA), la saturazione di O2. Lo stato clinico deve essere attentamente valutatato  basalmente, nel corso dell’ allenamento ed al termine della seduta.

 

DURATA, FREQUENZA E INTENSITA' DEGLI ESER- CIZI:

 

1° e 2° giorno:    

 

.ginnastica respiratoria: 5 minuti;


.ginnastica calestenica con esercizi fisici al tappeto ed in piedi di 1° livello: 10 min;


.cyclette senza carico: 10 minuti;


.fase di raffreddamento: 5 minuti con esercizi di defati-camento e rilassamento;


.ginnastica respiratoria.  

 

Dal 3° all’8°-10° giorno:

 

.ginnastica respiratoria: 5 minuti;


.ginnastica calestenica con esercizi fisici al tap-peto rotante per 10 minuti circa;


.cyclette con carico di 25 watt per 20 min oppure tappeto rotante alla velocità di 2,7 km/h con pendenza 0%;


.fase di raffreddamento: 5-10 minuti (esercizi di defaticamento e rilassamento; ginnastica respira-toria).

Esempio di palestra con monitorizzazione elettrocardiografica dei pazienti impegnati al cicloergometro o al treadmill. L'infermiera osserva sul monitor l'ecg durante l'esercizio.
Esempio di palestra con monitorizzazione elettrocardiografica dei pazienti impegnati al cicloergometro o al treadmill. L'infermiera osserva sul monitor l'ecg durante l'esercizio.
La durata, la frequenza e l' intensità degli esercizi devono essere prescritte a seconda della capacità funzionale del paziente, nel senso che nei soggetti con bassa capacità funzionale viene preferita una seduta con esercizi di maggiore durata e  di bassa intensità (vedi figura:protocolli di esercizi).
L'esercizio può essere di tipo continuo e di tipo in- termittente (interval-training).
Al termine della 1° fase viene effettuato un test da sforzo al cicloergometro o al tappeto rotante; il test usualmente viene eseguito in mantenimento della terapia farmaco-logica in corso; sono eleggibili al test da sforzo tutti i pazienti che hanno superato la 1° fase senza incorrere in complicanze di rilievo. Invece i pazienti, con complicanze insorte durante la 1° fase, devono sospendere tempora-neamente il trattamento riabilitativo e rientrare nel repar- to di cardiologia per accertamenti e le cure del caso.

Per ottenere gli effetti cardiovascolari desiderati, il pa- ziente deve effettuare esercizi per un tempo adeguato ai fini di stimolare la produzione di energia in prevalenza at- traverso la via aerobica. Per ogni step è necessario che l' esercizio duri non meno di 2 min per ottenere l' adat- tamento aerobico.

Gli esercizi di tipo isometrico, di tipo statico venivano in passato proibiti ai cardiopatici. Una  serie  di  evidenze supporta l'utilità dell'allenamento alla forza, in pazienti seleziona- ti, come parte integrante dei programmi di riabilitazione.
Gli esercizi di tipo isometrico, di tipo statico venivano in passato proibiti ai cardiopatici. Una serie di evidenze supporta l'utilità dell'allenamento alla forza, in pazienti seleziona- ti, come parte integrante dei programmi di riabilitazione.

 

Le sedute di esercizi fisici nella seconda fase hanno una durata di circa 1 ora e comprendono:

.Esercizi al cicloergometro.

Il cicloergometro permette di simulare la pedalata sulla bicicletta; la posizione seduta sulla cyclette determina un notevole scarico del peso corporeo, mentre durante l' esercizio in posizione eretta il peso grava totalmente sulle articolazioni delle anche, delle ginocchia, delle caviglie e dei piedi. Per queste caratteristiche il cicloergometro è uno strumento assai utile per lo svolgimento di un’ attività aerobica sicura e efficace. L'esercizio al cicloergometro consente un' escursione articolare delle cosce e delle gambe abbastanza ampia, mentre è modesta quella dei piedi; nei confronti con l' esercizio al tapis roulant manca il movimento di flessione plantare. Con gli esercizi al cicloergometro le capacità coordinative di orientamento spazio-temporale e di equilibrio rispetto ad un allenamento sul tapis roulant, vengono influenzate in maniera modesta. L' attività al cicloergometro non presenta contro-indicazioni purchè venga assunta una posizione corretta (vedi da G. Borrello in "Pratica Riabilitativa in Medicina Interna, Mi- nerva Medica, To 1987).  Nell'ambito fitness, l' allena- mento al cicloergometro, il podismo, lo sci di fondo, il triathlon sono attività di tipo aerobico.

L’attività fisica moderata(50-80% FCmax),è un allenamento di tipo aerobico,cioè  il prin-cipale meccanismo energetico coinvolto è quello aerobico con utilizzo prevalente dei glu-cidi e dei grassi.
L’attività fisica moderata(50-80% FCmax),è un allenamento di tipo aerobico,cioè il prin-cipale meccanismo energetico coinvolto è quello aerobico con utilizzo prevalente dei glu-cidi e dei grassi.

 

.Esercizi al tapis roulant.

Il tapis roulant è il mezzo più comunemente usato nei centri di riabilitazione e adesso anche per le attività riabilitative a domicilio. Il tapis roulant, noto dal 1800 per essere usato sui detenuti in carcere, fu introdotto medicalmente nel 1952 dal Prof Robert Bruce. Egli ha ideato il protocollo che porta il suo nome (protocollo di Bruce), che è diffusamente utilizzato per il test da sforzo su pazienti cardiopatici. L'esercizio al tapis roulant è particolarmente indicato nei pazienti che non sopportano la compressione del sellino del cicloergometro sull' inguine per eventuali problemi alla prostata o sulla regione anale per la presenza di emorroidi sintomatiche.

Il tapis roulant,noto dal 1800 quando veniva usato per i detenuti nelle carceri americani, fu introdotto in medicina nel 1952 dal Prof Robert Bruce (1916-2004).
Il tapis roulant,noto dal 1800 quando veniva usato per i detenuti nelle carceri americani, fu introdotto in medicina nel 1952 dal Prof Robert Bruce (1916-2004).

 

Anche con questo mezzo sono necessari 20-40 min di attività, con carico di lavoro incrementale fino a quando non venga raggiunta la frequenza allenante, calcolata sulla base del risultato del test da sforzo e che viene mantenuta per tutta la durata della seduta;

.esercizio mediante cammino in piano per 300 metri circa + salita di 2 rampe di scale;

.alla fine dell' esercizio è necessaria una fase di raf- freddamento della durata di 5-10 minuti (l'esercizio deve essere preceduto sempre da una fase di riscaldamento della durata di 5-10 minuti a basso carico lavorativo).

Numerosi cardiopatici non possiedono una forza mu-scolare tale da consentire loro di svolgere le comuni attività della vita quotidiana. Si rende per questo neces- sario integrare il trattamento riabilitativo con esercizi di sollecitazione alla forza di moderata intensità.

Allenamento per il potenziamento muscolare con  ausilio dei pesi liberi.
Allenamento per il potenziamento muscolare con ausilio dei pesi liberi.

Gli esercizi di sollecitazione alla forza di basso livello come ad esempio l' impiego di elastici, di pesi, piega-menti con appoggio al muro o alla spalliera possono essere iniziati dopo 2-3 settimane dopo un episodio infartuale. La prescrizione di esercizi di sollecitazione alla forza deve essere personalizzata, tenendo conto della funzione del ventricolo sinistro, di eventuali comorbilità, di problematiche neurologiche o ortopediche. In ogni caso all' inizio i pesi devono essere di 0,5-1 kg. Il programma deve prevedere 8-10 esercizi da ripetere 10-15 volte e per 2-3 volte alla settimana. Il peso delle manopole può essere aumentato di 0,5-1 kg ogni 2-3 settimane. Per l'impiego di barre o/e di attrezzi devono passare almeno 4-6 settimane.

Le linee guida raccomandano l' inclusione di esercizi di sollecitazione alla forza nei programmi di attività fisica per soggetti sani di ogni età e per molti pazienti con pa- tologie croniche comprese le malattie cardiovascolari. In sintesi per migliorare le prestazioni cardiovascolari nei programmi di riabilitazione viene prescritta un' attività di tipo aerobico (Endurance exercise), mentre per miglio- rare la forza muscolare devono essere prescritti esercizi  di allenamento alla forza  (Resistance exercise). Sia l' al- lenamento aerobico che l' allenamento alla forza sono in grado di determinare una serie di effetti favorevoli, di cui alcuni sono in comune ed altri sono del tutto peculiari. L' allenamento aerobico è più efficace per migliorare il massimo consumo di O2 e le variabili emodimaniche ad esso correlate ed inoltre per modificare i fattori di rischio coronarico. L' allenamento alla forza sviluppa maggior- mente la massa e la forza muscolare; fa aumentare il metabolismo basale; favorisce l' autonomia funzionale e aiuta a prevenire le cadute in particolare nel paziente anziano. Questa attività che coinvolge sia la parte su-periore  che quella inferiore del corpo, risulta parti- colarmente utile nel paziente anziano, debilitato. Con meccanismi diversi tutte e due i tipi di attività fisica migliorano la densità ossea, la tolleranza al glucosio e la sensibilità all' insulina.  Per il controllo del peso corporeo sono utili sia l' esercizio aerobico che induce un aumento del consumo di calorie, sia l' esercizio isometrico, che comporta un maggiore consumo calorico attraverso l' aumento della massa magra e l' aumento del meta- bolismo basale. In conclusione gli esercizi di solle- citazione alla forza devono far parte dei programmi di prevenzione cardiaca primaria e secondaria  in partico- lare nei cardiopatici con comorbiltà croniche come l' osteoporosi, lombalgie, obesità, ipotrofia muscolare, dia- bete, disturbi dell' equilibrio, etc.

Il carburante energetico impiegato per compiere l'alle- namento sono i glucidi e lipidi mediante processi bio- chimici che sfruttano l'ossigeno. Lo sforzo aerobico ri- chiede pertanto l'ottimizzazione del trasporto e dell' utiliz- zo di ossigeno; questo gas viene infatti sfruttato dalle cel- lule per ossidare i substrati energetici (come glucidi e lipidi e produrre ATP. Il metabolismo aerobico rappre- senta la principale via di produzione energetica, ma ha il limite di richiedere circa un paio di minuti per raggiungere la piena attivazione; la massima quantità di energia pro- dotta nell' unità di tempo è inoltre limitata (circa 20 Kcal/minuto). Di conseguenza, la resistenza aerobica è importantissima se lo sforzo richiesto supera i due minu- ti. In sintesi l'esercizio aerobico viene denominato comu- nemente "endurance o aerobic training", cioè allena- mento di durata o aerobico, benchè "endurance" possa essere tradotto anche come "di resistenza", inteso come resistenza o durata all'esecuzione dell'esercizio per un tempo protratto, al contrario degli sforzi anaerobici.

.Stretching è un termine inglese, che significa allunga- mento, stiramento, e viene usato nella pratica sportiva per indicare alcuni esercizi che coinvolgono muscoli, ten- dini, ossa e articolazioni; è una metodica di allenamen- to che è stata divulgata in Europa da Bob Anderson e consiste nell'allungare la muscolatura; la sua pratica co-stante migliora la flessibilità e riduce la tensione musco-lare. In particolare gli esercizi degli arti inferiori e della muscolatura posturale migliorano la stabilità e l’equilibrio durante il cammino.

 

Per eseguire correttamente lo stretching bisogna:

.praticare 5-10 minuti di riscaldamento, meglio se lo stretching viene praticato alla fine dell’allenamento; alcu- ni autori suggeriscano, per aumentarne l’efficacia, so- prattutto a livello del tessuto connettivo,  di eseguire lo stretching a freddo;

.individuare il gruppo muscolare da allungare;
.coinvolgere i maggiori gruppi muscolari; 
.coinvolgere entrambi i lati del corpo;
.eseguire gli esercizi lentamente e dolcemente, evitan- do movimenti violenti;
.mantenere l' allungamento muscolare per almeno 15/ 20 secondi;
.evitare di allungare i muscoli doloranti;
.non trattenere il respiro durante il mantenimento delle posizioni, ma respirare lentamente.

 

Per migliorare l’attività di stretching è importante usare un abbigliamento comodo, che permetta movimenti molto ampi e non venga ostacolata la respirazione; poiché lo stretching solitamente prevede una serie di  po- sture che si eseguono a terra, il pavimento non deve es- sere freddo; è bene utilizzare un tappeto in modo che la superficie su cui ci si allunga sia relativamente confor-tevole.

L’ambiente inoltre non deve essere rumoroso, in quanto non favorirebbe il rilassamento.

Lo stretching è utilizzato per migliorare la flessibilità, promuove la capacità di flettersi,  piegarsi e ruotare dando maggiore ampiezza al movimento.
Lo stretching è utilizzato per migliorare la flessibilità, promuove la capacità di flettersi, piegarsi e ruotare dando maggiore ampiezza al movimento.

 

COME SI CALCOLA LA FREQUENZA CARDIACA ALLENANTE?

Si parte dalla frequenza cardiaca massima ottenuta dal paziente al test ergometrico massimale; immaginiamo che il paziente abbia raggiunto una frequenza massima o una frequenza limitata dal sintomo di 130 b/min, l'alle-namento deve avere un range tra il 50 % e l' 80%, che corrisponde ad una frequenza allenante tra 65 e 104 b/min. L'intensità dell' esercizio può essere anche cal- colata sulla stima del consumo energetico. Esempio: un uomo di 70 Kg che ha raggiunto 100 watt al test ergometrico (o il IV stadio del test di Bruce al treadmill) ha eseguito un esercizio dal costo in O2 pari a circa 22 ml/Kg/min, corrispondente a 6 METS. L' intensità dell' allenamento può essere calcolata come percentuale dei METS (50% - 80% = 3,0 - 4,8 METS) corrispondenti ad un carico di lavoro al cicloergometro compreso tra 50 Watt e 75 Watt.

Per controllare la propria risposta allo sforzo anche dopo il termine del programma riabilitativo, molto utilizzata, in particolare negli Stati Uniti, è la scala di percezione della fatica di Borg o la scala della dispnea dell' American College of Sport Medicine.

La scala di Borg è un metodo assai semplice per valutare la percezione dello sforzo e può essere utilizzata sia in medicina sportiva che in riabi-litazione. Per esempio si può interrompere un test quando il soggetto avverte un determinato sforzo, oppure si può mettere in relazione l'andamento del test da sforzo con il livello di percezione della fatica. Ovviamente all'individuo che deve esegui- re un test da sforzo, occorre spiegare i vari punti della scala. Il giudizio dato dal soggetto deve es- sere il più oggettivo possibile senza sopravvalu- tare o sottovalutare lo sforzo.

La scala di Borg è in relazione con l’elevazione dei livel-li di lattato nel sangue in risposta all’esercizio. Poichè i li-velli di lattato sono correlati ad un maggiore o crescente impiego dei carboidrati durante l’esercizio, un esercizio aerobico ad un’ intensità tale da far aumentare la produzione di lattato, sarà percepita più faticosa di un’ attività aerobica dove il lattato riesce ad essere smaltito più facilmente.

La dispnea è la percezione soggettiva di "respiro diffi-cile", "affanno", "fiato corto","respiro lungo e faticoso", etc ed è fondamentalmente legata a problemi importanti dell' apparato respiratorio o cardiovascolare.

La scala dell' American College of Sport Medicine, per- mette di orientarci per la sua gravità:

1 lieve: avvertita dal paziente ma non rilevata dall'osser-vatore;

2 leggera difficoltà: rilevata anche dall'osservatore;

3 moderata difficoltà: il paziente è in grado di continuare; 

4 grave difficoltà: il paziente deve fermarsi.

Se è presente dispnea a riposo, sia se è legata a ma-lattia acuta come un'infezione respiratoria che ad una malattia cronica, non è mai opportuno intraprendere uno sforzo fisico.

La dispnea si caratterizza per una ridotta capacità fun- zionale e comporta col passare del tempo una  progres- siva riduzione dell’attività fisica quotidiana, lavorativa, sociale, di relazione.

Numerose evidenze scientifiche hanno mostrato l’effi- cacia del training fisico, il quale pur non modificando la funzionalità respiratoria di base, né gli scambi gassosi, favorisce il progressivo miglioramento della percezione della dispnea,che è spesso l’unico risultato ottenibile con il trattamento riabilitativo.
Al termine della 2a fase viene eseguito un secondo Test da sforzo, con le stesse modalità operative del primo test.



Laboratorio di ergometria: test spiroergometrico.
Laboratorio di ergometria: test spiroergometrico.

Nei casi non complicati da ischemia miocardica residua, eventualmente documentata durante il periodo di osser-vazione, il test da sforzo deve essere effettuato di pre- ferenza in wash-out farmacologico cioè in sospensione della terapia coronaroattiva in atto. Nei casi complicati il test da sforzo deve essere effettuato in mantenimento della terapia in corso.


DI QUALE STRUMENTAZIONE DEVE ESSERE DOTATA UNA STRUTTURA RIABILITATIVA?

Nella palestra devono essere disponibili:  ergometri; lettini per fisiokinesiterapia; spallie- re,specchi ed ausili audiovisivi;attrezzature per l’emergenza,altro materiale per palestra.
Nella palestra devono essere disponibili: ergometri; lettini per fisiokinesiterapia; spallie- re,specchi ed ausili audiovisivi;attrezzature per l’emergenza,altro materiale per palestra.

 

Indipendentemente dal tipo di struttura sono indi- spensabii:

 

.elettrocardiografo;

.ecocardiografo mono e bidimensionale color Doppler;

.attrezzatura per ECG da sforzo;

.apparecchiatura per monitoraggio elettrocardiografico in telemetria;

.attrezzatura per va- lutazione dei gas respiratori durante sforzo;

.registratore e lettore per ECG dinamico;

. ergometri per palestra;

. lettini per fisiokinesiterapia;

. spalliere, specchi ed altro materiale per palestra;

. ausili audiovisivi;

.attrezzature per l’emergenza.

 

L' ESERCIZIO E' SICURO?

La figura mostra la relazione tra l' intensità dell' esercizio fisico, il miglioramento del VO2 max e il rischio di eventi cardiovascolari.

Rapporto intensità dell' esercizio e incremento del VO2 max.
Rapporto intensità dell' esercizio e incremento del VO2 max.

L'incremento del VO2 max è tanto più elevato quanto più alta è l'intensità dell'attività fisica. Quando l'intensità supera l'85% della frequenza cardiaca massima, l'incremento del rischio di e- venti diviene assai importante. 

Secondo Hellestain e Franklin il range dell' inten- sità ottimale deve essere tra il 70% e l'85% della massima frequenza cardiaca e tra il 57% e il 78% del VO2 max.

 

3° FASE: Programma personalizzato di mantenimento a domicilio e dimissioni.

 

Questa fase si può riassumere in 4 momenti:

1.colloquio predimissionedurante il quale il paziente viene edotto sulla sua capacità funzio-nale e sul suo trasferimento nelle attività della vi-ta quotidiana, relativamente alla ripresa dell’atti-vità lavorativa, sportiva e sessuale; inoltre ven-gono forniti consigli sul tipo di alimentazione che deve adottare ai fini della prevenzione secon-daria. Sono importanti gli insegnamenti su come automonitorare la frequenza cardiaca e la pres-sione arteriosa; inoltre vengono fornite informa-zioni sulla sintomatologia clinica che può prelu-dere ad una aritmia cardiaca o ad un nuovo at-tacco cardiaco (dolore/oppressione, sudorazione profusa, nausea/vomito, difficoltà di respiro, sen-so di angoscia).
Colloquio medico paziente predimissione.
Colloquio medico paziente predimissione.
2.programma di attività fisica di mantenimento a do- micilio: esso si avvale di schemi già impostati con carichi di lavoro compatibili con la capacità allo sforzo;
3.consegna di opuscoli informativi e di schemi di esercizi ginnici assai utili per la prevenzione secondaria: come: "Un giorno improvvisamente" di Luigi Sala ed al., pubblicato a nome del Gruppo Italiano di Valutazione Funzionale e Riabilitazione del Cardiopa- tico (GIVFRC); "Guida ad una corretta alimentazione" di R. Colombo ed al, a cura del GIVFRC; "Attivita’ fisica di mantenimento per il paziente cardiopatico" realiz- zato presso la U.O. cardiologia riabilitativa dell' Azienda Ospedaliera Mater Domini di Catanzaro (è la prima U.O. di riabilitazione cardiologica strutturata con personale specializzato). Gli esercizi sono adattati e modificati a seconda della tipologia dei pazienti cardiopatici;
4.relazione conclusiva stilata secondo il programma computerizzato RIAC DATA 4, cartella clinica ufficiale del GIVFRC, disegnata per la gestione del paziente cardio-patico in fase riabilitativa e nel suo follow-up, con particolare riferimento agli esami strumentali eseguiti, ad decorso e alla terapia consigliata a domicilio. I pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero ricevere materiale informativo scritto sul livello di attività fisico consigliato, sulla dieta, sulla terapia farmacologica, sul valore che ha il controllo del peso corporeo, sul comportamento da tenere in presenza di sintomi ed inoltre la data del controllo successivo.

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Pazienti post-chirurgia.

 

In questi pazienti è fondamentale una adeguata assi-stenza post-operatoria per ridurre i problemi fisici e psi- cologici che limitano la loro autosufficienza in particolare nei primi giorni. Inoltre è importante contrastare le com- plicazioni precoci e tardive legate all'intervento che com-prendono:

1.versamento pericardico, spesso di tipo emorragico; esso deve essere monitorato per sorprendere un eventuale tamponamento cardiaco, anche se questa è una evenienza assai rara;
2.versamenti pleurici;
3.affaticamento dei muscoli respiratori, paralisi diafram- matica;
4.sviluppo di focolai broncopneumonici o di embolie polmonari;
5.compromissione della meccanica respiratoria che può derivare da un cattivo consolidamento dello sterno, con gravi difficoltà di ventilazione ed espettorazione, in alcuni casi si rende necessario un bendaggio toracico o il ricorso ad un reintervento chirurgico;
6. disturbi neurologici e neuropsicologici spesso derivanti da una sofferenza cerebrale verificatasi durante l' inter- vento, per gli effetti dell' anestesia o per la formazione di microembolie, la cui incidenza nelle diver-se casistiche arriva anche al 60% dei cardio-operati;
anemia;
7. ritardo o cattiva cicatrizzazione delle ferite;
8. infezioni;
9. edema agli arti inferiori sede di safenectomia;
aritmie sopraventricolari parossistiche;
10. tachicardia sinusale dovuta ad un' iperstimolazione simpatica conseguente all'intervento, che tende a regredire spontaneamente, ma che induce una spiacevole sensazione di cardiopalmo, che spesso deve essere trattata con farmaci calcioantagonisti o con ß-bloccanti;
10. non corretto posizionamento della valvola e sviluppo di endocardite nei pazienti che sono stati sottoposti a sostituzione valvolare.

Nei pazienti affetti da diabete mellito, l'intervento spesso favorisce lo squilibrio della condizione metabolica.

Con maggiore frequenza in passato ma ancora adesso per fortuna assai raramente, si può avere epatite virale, per cui è necessario un attento controllo della funzio- nalità epatica e delle transaminasi nei 15-30 giorni successivi all' intervento.

 

VALUTAZIONE FUNZIONALE E PROGNOSTICA.

Le modalità di valutazione sono assai simili a quelle utilizzate per i pazienti reduci da un infarto miocardico.

Un controllo ecocardiografico deve essere effettuato rou-tinariamente dopo la prima settimana. Una registrazione dinamica dell' ECG secondo Holter può essere neces-saria in caso di aritmie residue di rilevanza clinica ai fini del giudizio sull' effetto delle terapie antiaritmiche, oppure per evidenziare una eventuale ischemia residua non accertabile con test da sforzo, perché controindicato o a bassa soglia ischemica; esso consente anche di valutare la durata e la numerosità di eventuali episodi ischemici durante la vita quotidiana.

Un test da sforzo, eseguibile per lo più intorno alla 20a giornata, completa la valutazione funzionale ai fini di po-ter esprimere un giudizio prognostico a breve termine e dare quindi al paziente più approfonditi consigli circa la ripresa delle attività della vita quotidiana.

In questa fase, il test da sforzo, a causa della presenza di frequenti alterazioni elettrocardiografiche, legate all’ in-tervento, presenta spesso evidenti limiti interpretativi. Pertanto una corretta valutazione Eco-cadiografica ed Ergometrica sono in grado di dare sicure risposte in ter-mini prognostici, solo se sono ripetute a 3-6 mesi dall' intervento, quando cioè sono scomparse le anomalie elettrocardiografiche, la tachicardia di base, i difetti della cinetica del setto, etc.che sono in relazione all'intervento stesso.

Nei pazienti sottoposti ad interventi di plastica valvolare o di sostituzione valvolare, la valutazione è volta a deter-minare:

 

.la funzionalità della protesi,

.la funzione ventricolare ed il suo adattamento alla correzione chirurgica,

.la capacità funzionale.

 

La valutazione è clinica, ma si avvale della radiologia, dell' ecocardiografia e dell' ergometrica. In alcuni casi è necessaria la monitorizzazione dei parametri emodina-mici destri per via cruenta per valutare il comportamento della funzione di pompa durante stress in presenza di u-na evidente compromissione ventricolare.

Anche per questi pazienti la valutazione prognostica do-vrebbe essere eseguita entro 20-30 giorni dall' interven-to,ma una ripetizione più tardiva, quando è stato raggiun-to un buon equilibrio emodinamico, diviene più affidabile, specie dal punto di vista ergometrico, per fare il punto sulla situazione clinica e funzionale.

 

Valutazione del rischio di progressione della malattia coronarica.

Dopo by-pass aorto-coronarico la valutazione del rischio di progressione della malattia coronarica va effettuata con le stesse modalità utilizzate in caso di infarto del miocardio.

 

Valutazione del rischio di cattiva qualità della vita.

Essa è analoga al paziente con recente infarto.

Per quanto riguarda l'educazione sanitaria punti salienti per i pazienti sottoposti a sostituzione valvolare sono la prevenzione delle endocarditi e un corretto uso dei farmaci anticoagulanti. 

 

In un recente lavoro scientifico sono stati presi in con-siderazione 133 pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca e sono stati valutati per il numero di passi percorsi, utilizzando un accelerometro triassiale. Un anno dopo l' intervento chirurgico, i pazienti hanno completato un son-daggio postale per determinare il loro stato di salute e la presenza di reospedalizzazione. Dei 133 pazienti, ci sono stati 16 casi (12,0%) di re-ospedalizzazione car-diaca durante il periodo di follow-up di 1 anno. Il conteg-gio medio dei passi prima della dimissione è stata signi-ficativamente inferiore nei 16 pazienti che sono stati re-ospedalizzati per cause cardiache (1.297 ± 1.232 vs 2.620 ± 1.524,p < 0.01). L'analisi di Cox ha rivelato che il più forte predittore di reospedalizzazione cardiaca era un basso numero di passi prima della dimissione (≤ 1.308 passi, hazard ratio: 7,58; 95% intervallo di confidenza: 2,04 - 28,22).

In conclusione nei pazienti il conteggio dei passi sembra essere un fattore di rischio di re-ospedalizzazione entro il primo anno dopo l'intervento cardiaco.Ulteriori studi so-no necessari per chiarire il significato clinico della conta sia prima dell'intervento e dopo la dimissione. Journal of Cardiology, 2015,66,4: 286–291.

 

Pazienti con insufficienza cardiaca.

 

Secondo le linee guida per la riabilitazione del Working Group on Cardiac Rehabilitation della Società Europea di Cardiologia le strutture riabilitative che devono accogliere i pazienti con insufficienza cardiaca devono essere dotate di "Unità di Terapia Subintensiva", trattandosi di pazienti "cronicamente e severamente malati". Per la frequente gravità clinica di tali pazienti e per la frequente necessità di ricoveri anche prolungati, è buona norma che essi siano sistemati in camere di degenza ad un letto o al massimo a due letti. Per tutti i pazienti comunque de-ve essere previsto un controllo telemetrico centraliz-zato dell' ECG ed inoltre per alcuni letti deve essere pre-visto un controllo centralizzato anche di tipo emodi-namico. Se vengono arruolati anche pazienti che ne-cessitino di supporti meccanici come ultrafiltrazione, as-sistenza respiratoria ed altro, è indispensabile che almeno alcuni letti siano controllabili a vista da parte del personale infermieristico. Un Laboratorio di Emodinami-ca destra è indispensabile per dare un giudizio sul pos-sibile trapianto, oltre che per l' introduzione di cateteri in caso di infusione prolungata di farmaci. Un’ apparec-chiatura ecocardiografica Color-Doppler deve essere a disposizione del reparto per controlli morfologici ed emo-dinamici; essa consente ripetizioni frequenti per definire l'efficacia dei diversi approcci terapeutici.

 

METODOLOGIA ORGANIZZATIVA:

Questi pazienti necessitano di un’assistenza medica mul- tidisciplinare. Il cardiologo sarà il responsabile della ge- stione del paziente,ma dovrà avere la collaborazione di specialisti come:

.il nefrologo per la valutazione della funzione renale e per l'eventuale utilizzo dell' ultrafiltrazione;

.il nutrizionista per una valutazione metabolica dei pazienti e per il monitoraggio nutrizionale in con- siderazione che circa il 50 % di questi pazienti sono denutriti;

.l'infettivologo per la prevenzione e la terapia delle infezioni, le quali sono una causa frequente di instabi-lizzazione dello scompenso cronico e per il monito- raggio dell'ambiente;

.lo psicologo per il controllo dei problemi psicologici;

.lo psichiatra per il completamento del giudizio di tra-piantabilità e per il trattamento specifico di eventuali turbe psichiatriche, che sono assai frequenti in tali pazienti, i quali vivono una difficile condizione clinica e un incerto futuro quando trattasi di pazienti in lista di trapianto;

.il cardiochirurgo deve valutare la possibilità di interventi alternativi al trapianto come la cardiomiopla-stica,la ventricoloplastica,la rivascolarizzazione,la sosti-tuzione valvolare in considerazione della scarsità di do-natori.

 

VALUTAZIONE FUNZIONALE E PROGNOSTICA.

Il primo obiettivo della fase di riabilitazione intensiva è ottenere la stabilità clinica, solo a questo punto potrà essere eseguita la valutazione funzionale e prognostica ai fini di un inserimento nella lista di attesa al trapianto cardiaco ed inoltre per definire con adeguatezza il programma riabilitativo e terapeutico.

 

GIUDIZIO DI STABILITA’ CLINICA:

  1. assenza di sintomi di scompenso a riposo;
  2. assenza di riduzione di tolleranza fisica;
  3. assenza di angina;
  4. assenza di aritmie ventricolari sintomatiche;
  5. esame obiettivo invariato rispetto al      precedente controllo;
  6. peso corporeo stabile (con variazioni < 3 Kg);
  7. pressione sistolica invariata e > 90 mmHg;
  8. creatininemia invariata;
  9. azotemia invariata;
  10.  sodiemia > 134 mEq/l;
  11. assenza di effetti collaterali da farmaci.

 

FATTORI A SIGNIFICATO PROGNOSTICO.

 

Fattori clinici:

Età - Sesso - Eziologia - Durata della cardiopatia - Stabilità clinica - Terzo tono - Tipo di terapia.

 

Fattori biochimici:

VES - Bilirubinemia - ASPT - Azotemia - Creatininemia - Natremia - Potassiemia - Differenza artero-venosa in ossigeno - Concentrazione plasmatica di norepinefrina - Attività reninica plasmatica - Colesterolemia - ANP - Neopterinemia - TNF.

 

Fattori elettrofisiologici:

Fibrillazione atriale - Disturbi della conduzione intraventricolare sinistra - Aritmie ventricolari complesse - Potenziali tardivi - Variabilità RR.

 

Fattori funzionali:

Classe funzionale NYHA - Tolleranza allo sforzo - Massimo consumo di ossigeno. 

 

Fattori emodinamici:

Frequenza cardiaca - Pressione arteriosa media - Volumi telesistolici/telediastolici ventricolari sinistri - Rapporto massa/volume ventricolare sinistro -Frazione d’ accorcia- mento ecocardiografica ventricolare sinistra - Frazione di eiezione ventricolare sinistra -Indice cardiaco - Pressione sistolica ventricolare sinistra - Pressione di riempimento ventricolare sinistra -Indice di lavoro sistolico ventricolare sinistro -Resistenze vascolari sistemiche -Pressione atriale destra -Pressione arteriosa polmonare media -Profilo emodinamico (pressione capillare polmonare e indice di lavoro sistolico ventricolare sinistro) da sforzo - Frazione di eiezione ventricolare destra.

Per lo scompenso cardiaco un' importanza determinante assume il rilievo dei parametri emodinamici destri in condizioni basali ed eventualmente sotto sforzo. E' raccomandabile che il test ergometrico, di tipo più graduale, con un protocollo che comprenda la deter-minazione dei parametri ventilatori per valutare il massi- mo consumo di ossigeno e/o la soglia anaerobica (test spiro-ergometrico). Tali parametri sono fondamentali per definire l' urgenza di un eventuale trapianto cardiaco.

 

Valutazione del rischio di progressione della  coro- naropatia.

Ha un significato più modesto rispetto alle precedenti patologie dato l' avanzamento del quadro clinico.

 

E' importante la valutazione della qualità della vita. 

 

Fondamentale è il supporto psicologico e l'educa- zione sanitaria.

Per i pazienti che conservino ancora una discreta auto- nomia è utile una valutazione ergonomica ai fini di una eventuale continuazione dell' attività lavorativa.

In sintesi la Riabilitazione del paziente con scompenso cardiaco ha molteplici obiettivi che si realizzano attra-verso alcuni interventi come:

.verifica della stabilità clinica nelle 2-4 settimane precedenti;

.ricerca delle cause di instabilizzazione clinica;

.ottimizzazione della terapia, la quale deve:

a) contrastare le eventuali cause di instabilizzazione;

b) controllare le manifestazioni cliniche di scompenso con:

.graduale incremento del trattamento per via orale;

.eventuale ricorso a terapie infusive a breve, a lungo termine o in modo intermittente;

.verifica della stabilità clinica con adeguati tempi di osservazione;

.valutazione funzionale e prognostica basata sulla classificazione NYHA e sui alcuni parametri strumentali come il rapporto cardiotoracico, i volumi ventricolari, la FE, i rigurgiti valvolari, emodinamica dx, test spiro-ergometrico, esame Holter, etc;

.valutazione delle indicazioni al trapianto cardiaco su dati emodinamici;

.per la carenza di donatori, in tutti i pazienti va ricercata la possibilità di soluzioni alternative quali:

.rivascolarizzazione miocardica in pazienti con miocardio vitale;

.ventricoloplastica;

.cardiomioplastica;

.sostituzione valvolare;

.defibrillatore automatico impiantabile in pazienti aritmici;

.stimolazione a frequenze emodinamicamente più effi-caci in pazienti portatori di pace-maker;

.dialisi peritoneale;

.intervento nutrizionale;

.attività fisica.

La dispnea e l'astenia, che limitano la capacità funzio- nale del paziente scompensato, sono in parte dovute ad alterazioni metaboliche e strutturali a livello dell’ apparato muscolare.Esistono evidenze che tali alterazioni possano in parte essere reversibili mediante l' allenamento fisico. Purtroppo esistono pochi studi sistematici sull'argomento e quindi non è possibile dare su questo argomento delle vere e proprie linee guida.

Il training fisico in ogni caso necessita di molta cautela, di un' alta competenza e inoltre deve essere proposto solo ai pazienti clinicamente stabili.

L'attività fisica deve iniziare al letto del pazientre con esercizi di mobilizzazione prima passivi e poi attivi anche quando la malattia è ancora in fase di instabilità, allo scopo di impedire o limitare il decondizionamento mu- scolare. In seguito la distanza percorsa durante un periodo prefissato (ad esempio il test dei 6 minuti) è un parametro diffusamente utilizzato per verificare i risultati del trattamento.

Raggiunta la stabilità emodinamica e completata la valutazione funzionale e prognostica, può essere iniziato un vero e proprio ciclo di riabilitazione fisica. Per quanto concerne la sua intensità, esso dovrebbe essere condotto in condizioni di assoluta aerobiosi e quindi sempre al di sotto della soglia anaerobica.

 

Pazienti con trapianto cardiaco.

Dopo l' intervento di trapianto cardiaco i pazienti usual- mente rimangono ricoverati per 1-2 settimane, in reparto cardio-chirurgico; la gestione riabilitativa è simile a quella praticata per gli altri pazienti cardiochirurgici. La perso-nalizzazione dell’ intervento riabilitativo è in relazione alle condizioni cliniche del paziente,ma anche in relazione al- la storia clinica e alle comorbilità.

Il percorso riabilitativo dopo la fase acuta si deve svol-gere in una struttura riabilitativa e non si differenzia da quello proposto per gli altri pazienti post-chirurgici, anche se deve essere posta attenzione alla specifica ge-stione clinica del cardio-trapiantato. Per quanto riguarda il training fisico, anche se in letteratura non sono stati proposti schemi specifici, potrà essere condotto come per gli altri cardiooperati, ma in locali poco affollati al fine di evitare le infezioni. Poiché spesso sono presenti problemi di adattamento emodinamico del cuore tra-piantato alla precedente situazione emodinamica del ricevente, riguardo al training è necessario procedere con maggiore gradualità. In particolare una valutazione ergometrica è preferibile che sia effettuata almeno dopo un mese dall' intervento,  sempre che non siano pre- senti problemi di rigetto.

La fase di riabilitazione intensiva deve essere effettuata in regime di degenza sia per problemi clinici che im-pongono frequenti biopsie miocardiche, che per problemi logistici, ad esempio per la distanza dalla sede di residenza del paziente.

Questa fase si deve protrarre per almeno un mese dopo il test ergometrico, ma assai spesso è necessario un pro- lungamento della fase riabilitativa di tipo intensivo per la necessità di erogare un più adeguato supporto psi- cologico.

 

Pazienti con arteriopatie obliteranti degli arti inferiori.

 

La malattia aterosclerotica è una malattia con interes-samento multidistrettuale. E’ stato infatti dimostrato che in una popolazione affetta da cardiopatia ischemica la presenza di una arteriopatia obliterante cronica degli arti inferiori va dal 15 al 26% secondo i vari ricercatori. Per quanto riguarda la gravità della malattia, secondo alcuni studi che hanno valutato la mortalità dei pazienti affetti da claudicatio intermittens, è stato osservato che dopo 5, 10 e 15 anni di follow-up la mortalità è del 30%, 50% e 70% rispettivamente. Inoltre, rispetto ad una popolazione di individui della stessa età e sesso, la mortalità dei pazienti affetti da arteriopatie obliteranti croniche perife- riche a 5 anni, è stato osservato che è maggiore di 2-3 volte.

I fattori di rischio che incidono maggiormente sull' insor- genza dell' arteriopatie obliteranti croniche periferiche sono il diabete e il fumo, i quali influenzano negati-vamente la progressione della malattia soprattutto se a localizzazione distale. Anche se l' ipertensione e l' ipercolesterolemia, non sembrano avere una correla- zione con la patologia aterosclerotica periferica, è neces- sario ribadire l' importanza dell' effetto cumulativo dei diversi fattori di rischio anche quando esaminati isolata- mente non presentano una significatività statistica.

L’Ankle Brachial Index (indice caviglia-braccio) è utile per la diagnosi precoce di arteriopatie degli arti inferiori, per stabilire la gravità delle arteriopatie sintomatiche e come indicatore del rischio per eventi cardiovascolari (infarto del miocardio, angina pectoris, ictus, ischemia critica). In commercio esistono strumenti dotati di bracciali per misura alle caviglie e di bracciali per misura sugli arti superiori.

Il calcolo dell’indice ABI (indice caviglia-braccio), viene effettuato mediante la misura della pressione arteriosa ottenuta con i bracciali applicati alle caviglie ed alle brac- cia, in modo contemporaneo. La rilevazione viene effet- tuata mediante il metodo oscillometrico.

Un indice ABI tra 0,90 e 1,30 è un indice di normalità. Nella figura si osserva che a mano a mano che l'indice scende aumenta la gravità della arteriopatia.

Le arteriopatie obliteranti croniche periferiche vengono classificate in:

I stadio. In questo stadio da punto di vista clinico non so-no presenti sintomi, per cui la diagnosi è possibile solo con metodiche strumentali;

II stadio. E’ caratterizzato da claudicatio intermittens; es-sa viene valutata mediante un test al treadmill alla velo-cità di 3 Km/h. Con questa metodica si può individuare l'intervallo libero da dolore (painfree initial walking distance) e la capacità massima intesa come maximum walking distance. Questo stadio comprende:

• stadio IIa in relativo buon compenso;

• stadio IIb in precario compenso.

Le indagini vascolari non invasive consentono di definire la sede, la gravità e l' estensione delle lesioni.

III stadio. Sono presenti dolori a riposo senza lesioni trofiche. Dal punto di vista strumentale la pressione sistolica alla caviglia può mostrare due sub-stadi:

• IIIa se la pressione sistolica alla caviglia è > 50 mmHg nel paziente non diabetico e se la pressione all' alluce è > 30 mmHg nel diabetico;

• IIIb se la pressione sistolica alla caviglia è < 50 mmHg nel paziente non diabetico e se la pressione all'alluce è < 30 mmHg nel diabetico.

IV stadio. Sono presenti lesioni trofiche più o meno estese fino alla gangrena.

Indagini vascolari invasive e non sono necessarie per localizzare la sede delle lesioni e differenziare in questo modo le arteriopatie prossimali (distretto aorto-iliaco-femorale) con indicazione terapeutica prevalentemente chirurgica da quelle distali non correggibili chirur-gicamente.

 

TERAPIA DELLE ARTERIOPATIE OBLITERANTI DEGLI ARTI INFERIORI.

La terapia dell' arteriopatie obliteranti croniche perife- riche è di tipo medico, chirurgico e riabilitativo, assai di frequente questi presidi sono complementari.

Riguardo ai pazienti allo stadio I, il cui riscontro è spesso occasionale, l’ intervento rimane limitato ad una corre- zione dei fattori di rischio e alla ricerca di eventuali lesioni in altri distretti della malattia aterosclerotica.

Per i pazienti al II stadio si impone un adeguato tratta- mento medico, a cui deve essere associata la riabili- tazione intesa come training fisico. In tale stadio l'inter- vento chirurgico ha poche indicazioni e comunque il programma riabilitativo che può precedere e/o seguire l'atto chirurgico, è capace di potenziarne gli effetti.

Al III e IV stadio la terapia è chirurgica, mediante rivasco- larizzazione diretta dell' arto o in caso di controindica- zioni all’ intervento mediante simpaticectomia lombare.

Il ruolo della riabilitazione in questo stadio è di affiancare, precedere e seguire l' atto chirurgico: nella fase pre- operatoria l'attività fisica ha la funzione della prepa-razione del letto vascolare a valle della lesione; nel periodo postoperatorio ha la funzione di potenziare gli effetti dell' atto chirurgico per correggere una eventuale claudicatio residua.

Sono state proposte tecniche di riabilitazione attive e passive.

Le tecniche passive comprendono:

• esercizi posturali declivi semplici con arto in posizione verticale e le posture alternate di Allen-Buerger;

• applicazioni di calore (bagni caldi, etc.) con azione riflessa simpatica;

• drenaggi manuali o pneumatici.

Le tecniche passive vengono utilizzate solo nei soggetti al  III e IV stadio, non chirurgici, non essendoci evidenze sui risultati positivi nei pazienti al II stadio.

Le tecniche attive invece comprendono:

• esercizi ginnici;

• training in aerobiosi.

I meccanismi attraverso i quali le tecniche di riabili- tazione attive e in particolare quelle in aerobiosi, hanno fornito risultati soddisfacenti, possono essere:

• potenziamento del circolo collaterale;

• riduzione della soglia di sensibilità al dolore;

• miglioramento della risposta metabolica delle cellule muscolari sotto sforzo;

• migliore adattamento ergonomico alla marcia;

• diminuzione dell' effetto di furto prossimale.

Il ciclo riabilitativo in aerobiosi comprende un inizio training in regime controllato e una fase di mantenimento a domicilio.

Training controllato.

Ai pazienti si insegna a camminare con brevi cicli di allenamento al tappeto ruotante ed una volta acquisita una certa dimestichezza con lo strumento, si misura l' intervallo di claudicatio (IC) ed il tempo di recupero (TR), sia sul tappeto, che su percorso misurato a piano.

Sulla base di questi dati viene impostato il programma di lavoro della durata di 3 settimane che comprende i seguenti elementi:

•massoterapia come riscaldamento all' inizio della seduta e come defaticamento al termine;

•esercizi ginnici con contrazioni isotoniche dei distretti muscolari interessati dall'arteriopatie obliteranti croniche periferiche;

•camminate ripetute sul tappeto ruotante;

•camminate libere su percorso misurato.

 

Fase di mantenimento.

Il paziente viene dimesso con la prescrizione di un programma di attività fisca a domicilio come esercizi ginnici, cammino su percorso misurato, etc. Periodica- mente il paziente viene sottoposto a controllo ambu- latoriale con indagini strumentali ecografiche e con misu- razione dell' intervallo di claudicatio. Sulla base dei risul- tati si aggiorna il successivo programma.

Nei pazienti con claudicatio intermittens,un recen- te studio ha dimostrato che un programma di e-sercizi fisici per 30 minuti per 2 volte per settima- na, è risultato efficace quanto la rivascolarizza-zione endovascolare in termini di risultati fun- zionali e di qualità della vita. Lo studio, condotto da Farzin Fakhry dell' Erasmus Medical Center di Rotterdam, ha sottolineato come attualmente la terapia medica ha un' efficacia limitata nei pa- zienti con claudicatio intermittens, mentre l’eser- cizio fisico è la terapia di prima scelta racco- mandata nelle linee guida internazionali.

Sono stati arruolati 150 pazienti con claudicatio intermittens e randomizzati ad attività fisica (camminare su un tapis roulant per 30 minuti due volte a settimana (75 pazienti), o rivascolariz-zazione endovascolare (75 pazienti).

Basalmente le caratteristiche dei pazienti erano simili e i pazienti di entrambi i gruppi sono stati invitati a camminare a casa il più possibile.

Gli outcome sono stati sia funzionali, tra cui la massima distanza percorsa in assenza di dolore e l’ indice caviglia-braccio, che eventi-interventi se-condari (endovascolare o chirurgico), le amputa-zioni minori o maggiori e la morte.

È stata anche valutata la qualità della vita.

Dopo 7 anni di follow up i risultati hanno indicato che l’ attività fisica di 30 minuti 2 volte a setti- mana era altrettanto efficace quanto la rivasco-larizzazione endovascolare nel migliorare la fun- zionalità e la qualità della vita. Il numero di pazienti con uno o più interventi secondari è stato maggiore nel gruppo attività fisica (32 pazienti sono stati sottoposti ad almeno un intervento secondario rispetto a 17 nel gruppo rivascolariz-zazione endovascolare, p = 0,01), anche se il numero medio di interventi secondari non differi- va tra i due gruppi (2,0 nel gruppo attività fisica vs 2,8 nel gruppo rivascolarizzazione [p= 0,10]). Due pazienti del gruppo esercizio hanno subito l' amputazione minore e 3 nel gruppo rivascolariz-zazione sono stati sottoposti ad una amputazione maggiore. American Heart Association scientific session 2012, Los Angeles USA.

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Riguardo ai pazienti allo stadio I, il cui riscontro è spesso occasionale, l’ intervento rimane limitato ad una corre- zione dei fattori di rischio e alla ricerca di eventuali lesioni in altri distretti della malattia aterosclerotica.

Per i pazienti al II stadio si impone un adeguato tratta- mento medico, a cui deve essere associata la riabili- tazione intesa come training fisico. In tale stadio l'inter- vento chirurgico ha poche indicazioni e comunque il programma riabilitativo che può precedere e/o seguire l'atto chirurgico, è capace di potenziarne gli effetti.

Al III e IV stadio la terapia è chirurgica, mediante rivasco- larizzazione diretta dell' arto o in caso di controindica- zioni all’ intervento mediante simpaticectomia lombare.

Il ruolo della riabilitazione in questo stadio è di affiancare, precedere e seguire l' atto chirurgico: nella fase pre- operatoria l'attività fisica ha la funzione della prepara-zione del letto vascolare a valle della lesione; nel periodo postoperatorio ha la funzione di potenziare gli effetti dell' atto chirurgico per correggere una eventuale claudicatio residua.

Sono state proposte tecniche di riabilitazione attive e passive.

Le tecniche passive comprendono:

• esercizi posturali declivi semplici con arto in posizione verticale e le posture alternate di Allen-Buerger;

• applicazioni di calore (bagni caldi,etc.) con azione rifles-sa simpatica;

• drenaggi manuali o pneumatici.

Le tecniche passive vengono utilizzate solo nei soggetti al  III e IV stadio, non chirurgici, non essendoci evidenze sui risultati positivi nei pazienti al II stadio.

Le tecniche attive invece comprendono:

• esercizi ginnici;

• training in aerobiosi.

I meccanismi attraverso i quali le tecniche di riabili- tazione attive e in particolare quelle in aerobiosi, hanno fornito risultati soddisfacenti, possono essere:

• potenziamento del circolo collaterale;

• riduzione della soglia di sensibilità al dolore;

• miglioramento della risposta metabolica delle cellule muscolari sotto sforzo;

• migliore adattamento ergonomico alla marcia;

• diminuzione dell' effetto di furto prossimale.

Il ciclo riabilitativo in aerobiosi comprende un inizio training in regime controllato e una fase di mantenimento a domicilio.

Training controllato.

Ai pazienti si insegna a camminare con brevi cicli di allenamento al tappeto ruotante ed una volta acquisita una certa dimestichezza con lo strumento, si misura l' intervallo di claudicatio (IC) ed il tempo di recupero (TR), sia sul tappeto, che su percorso misurato a piano.

Sulla base di questi dati viene impostato il programma di lavoro della durata di 3 settimane che comprende i seguenti elementi:

•massoterapia come riscaldamento all' inizio della seduta e come defaticamento al termine;

•esercizi ginnici con contrazioni isotoniche dei distretti muscolari interessati dall'arteriopatie obliteranti croniche periferiche;

•camminate ripetute sul tappeto ruotante;

•camminate libere su percorso misurato.

 

Fase di mantenimento.

Il paziente viene dimesso con la prescrizione di un programma di attività fisca a domicilio come esercizi ginnici, cammino su percorso misurato, etc. Periodica- mente il paziente viene sottoposto a controllo ambu- latoriale con indagini strumentali ecografiche e con misu- razione dell' intervallo di claudicatio. Sulla base dei risul- tati si aggiorna il successivo programma.

Nei pazienti con claudicatio intermittens,un recen- te studio ha dimostrato che un programma di esercizi fisici per 30 minuti per 2 volte per setti- mana, è risultato efficace quanto la rivascolariz- zazione endovascolare in termini di risultati fun- zionali e di qualità della vita. Lo studio, condotto da Farzin Fakhry dell' Erasmus Medical Center di Rotterdam, ha sottolineato come attualmente la terapia medica ha un' efficacia limitata nei pa- zienti con claudicatio intermittens,mentre l’ eser- cizio fisico è la terapia di prima scelta racco- mandata nelle linee guida internazionali.

Sono stati arruolati 150 pazienti con claudicatio intermittens e randomizzati ad attività fisica (camminare su un tapis roulant per 30 minuti due volte a settimana (75 pazienti), o rivascolariz-zazione endovascolare (75 pazienti).

Basalmente le caratteristiche dei pazienti erano simili e i pazienti di entrambi i gruppi sono stati invitati a camminare a casa il più possibile.

Gli outcome sono stati sia funzionali, tra cui la massima distanza percorsa in assenza di dolore e l’indice caviglia-braccio, che eventi-interventi se-condari (endovascolare o chirurgico), le amputa-zioni minori o maggiori e la morte.

È stata anche valutata la qualità della vita.

Dopo 7 anni di follow up i risultati hanno indicato che l’ attività fisica di 30 minuti 2 volte a setti- mana era altrettanto efficace quanto la rivasco-larizzazione endovascolare nel migliorare la fun- zionalità e la qualità della vita. Il numero di pa-zienti con uno o più interventi secondari è stato maggiore nel gruppo attività fisica (32 pazienti sono stati sottoposti ad almeno un intervento se-condario rispetto a 17 nel gruppo rivascolarizza-zione endovascolare, p = 0,01), anche se il nu-mero medio di interventi secondari non differiva tra i due gruppi (2,0 nel gruppo attività fisica vs 2,8 nel gruppo rivascolarizzazione [p= 0,10]). Due pazienti del gruppo esercizio hanno subito l' amputazione minore e 3 nel gruppo rivascolariz-zazione sono stati sottoposti ad una amputazione maggiore. American Heart Association scientific session 2012, Los Angeles USA.

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Quando un paziente è affetto da arteriopatia obliterante degli arti inferiori, l'obiettivo del trattamento è quello di prevenire gli eventi cardiovascolari, come infarto del miocardio e ictus cerebri e di migliorare la sua capacità funzionale. In alcuni casi, sono raccomandate le procedure vascolari per ripristinare il flusso ematico all’arto interessato come l'angioplastica con eventuale posizionamento di stent  e il bypass chirurgico. Tali procedure sono utilizzabili per evitare l'amputazione nei pazienti con le forme più gravi di arteriopatia obliterante, ma anche in un ulteriore gruppo di pazienti che hanno una arteriopatia meno grave, ma che presentano importanti limitazioni nel camminare nonostante il trattamento farmacologico. Indipendentemente dalle eventuali procedure vascolari, tutti i pazienti con arteriopatia devono assumere statine e tera-pia antiaggregante piastrinica, come l'aspirina o clopidogrel. Per quanto riguarda la duplice terapia antiaggregante piastrinica, la combinazione di aspirina e clopidogrel, può essere considerata dopo un intervento chirurgico vascolare o procedure di stenting. Come nelle linee guida del 2011, l'attività fisica è un elemento fonda-mentale nella gestione dei pazienti con arteriopatia: tutti i pazienti dovrebbero partecipare ad un programma individualizzato di allenamento che deve includere istruzioni specifiche per il tipo, la frequenza, l'intensità e la durata di esercizio. Anche per quanto riguarda l'importanza di smettere di fumare per il paziente con arteriopatie, le nuove linee guida sottolineano la necessità di evitare in modo assoluto il fumo. La misurazione indice caviglia braccio (ABI) continua ad essere raccomandato per i pazienti con sintomi e segni di arteriopatia. Per i pazienti senza sintomi, ma che sono ad aumentato rischio, è ragionevole utilizzare l'ABI per determinare se la arteriopatia è presente. Secondo le linee guida, i soggetti di età => 65 sono a maggior rischio di arteriopatia, così come le persone tra i 50 e i 64 anni che fumano o che hanno ipercolesterolemia, iperten-sione, diabete, o una storia familiare di arteriopatia. Altri soggetti ritenuti maggiormente a rischio sono le persone con meno di 50 e affetti da diabete con almeno un altro fattore di rischio. Persone con una storia di aterosclerosi come coronaropatia, arteriopatia delle arterie carotidi o delle arterie addominali, sono anche a maggior rischio di arteriopatia. Marie Gerhard-Herman, MD, coordinatore delle linee guida. Congresso AHA 2016 - American Heart Association - New Orleans US.

  

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CONTROLLI PERIODICI DEI PAZIENTI CHE HANNO EFFETTUATO UN PER- CORSO RIABILITATIVO

Registrazione eletrocardiografica a 12 derivazioni.
Registrazione eletrocardiografica a 12 derivazioni.

 

COME DEVONO ESSERE PROGRAMMATI I CON- TROLLI?   

 

Non esistono criteri rigidi, in quanto il programma dei controlli dipende dalla gravità della malattia. Usualmente in assenza di particolari problemi e/o disturbi, i controlli,  programmati dal cardiologo in collaborazione con il medico curante, comprendono una visita cardiologica ogni 6 mesi ed un test ergometrico ogni anno. In altre occasioni la valutazione può essere effettuata in regime di ricovero ordinario (la durata media di degenza è di 4 giorni) o in regime di DH.

Vengono effettuati:

.accurato aggiornamento anamnestico;
.visita medica con esame obiettivo generale;
.esami ematochimici   di routine con quadro   lipidi-co e indici di funzionalità tiroidea (per i pazienti in trattamento con amiodarone);
.ECG basale; ECG dinamico secondo Holter;
.ecocardiogramma mono-bidimensionale con   eco- color doppler;
.test da sforzo in wash-out farmacologico.    

   

Nei casi dubbi o complicati è possibile procedere con ul-teriori accertamenti diagnostici o terapeutici, prolungando il periodo di degenza.

L'aderenza ad un programma di esercizi a domicilio, senza lo stimolo dell' equipe riabilitatore e l' ausilio dello spirito di gruppo, diviene sempre più bassa, al punto che è stato calcolato che circa il 60% dei pazienti abbandona totalmente l'attività fisica e spesso anche i controlli clinici. Una soluzione operativa potrebbe essere quella di frequentare strutture extraospedaliere  come le asso-ciazioni sportive oppure di frequentare Clubs Coronarici costituiti da associazioni di pazienti che si propongono di  organizzare la fase del mantenimento, sempre con la supervisione di un fisioterapista e di un cardiologo riabili-tatore che organizzano il programma di esercizi fisici, l'e-ducazione sanitaria, i controlli clinici, etc. 

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ALCUNI CONSIGLI PRATICI PER I PAZIENTI REDUCI DA UN INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO O DA UN   INTERVENTO  DI  CHIRURGIA CARDIOTORACICA: Dottor Gennarino Borrello. 

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
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Palestra
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