What is Cardiac Rehabilitation?

DEFINIZIONE

La riabilitazione cardiologica, cioè la riabilitazione dei pazienti affetti da malattie cardiovascolari, viene definita come "la somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti, con cardiopatia post-acuta o cronica, possano riprendere o conservare il proprio ruolo nella società”.

La definizione identifica il soggetto della riabilitazio- ne nel paziente con cardiopatia postacuta o cronica ed inoltre definisce l’obiettivo dell’intervento: riotte- nere e conservare una condizione la più vicina possi- bile allo "stato di salute”, favorendo il processo di re- cupero psicofisico, prevenendo la progressione della malattia e incentivando la riduzione di nuovi eventi cardiovascolari, mediante l'ottimizzazione del tratta- mento e la programmazione di controlli laboratorito- ristici e strumentali (Prevenzione secondaria). 

 

CENNI STORICI

La relazione tra attività fisica e salute è ben nota fin dall' antichità. Nel V secolo a.C. Ippocrate affermava che con il solo nutrimento l’uomo non si mantiene in salute. Per mantenersi in salute i muscoli devono essere sottoposti ad un' attività fisica, moderata e continuativa. In sintesi il cibo e l'esercizio fisico per produrre una buona salu-te devono lavorare insieme. Ormai questa relazione è stata confermata da numerose ricerche  scientifiche che hanno dimostrato una chiara correlazione tra attività fisi-ca e benessere psicofisico.

In sintesi vi sono evidenze che le persone che osservano uno stile di vita attivo e si mantengono in forma, vivono più a lungo e più in salute rispetto alle persone che sono sedentarie.L'associazione tra attività fisica e salute è sta-ta osservata in ogni sottogruppo di popolazione, indipen-dentemente dall'età, dal sesso, dalla razza o da condizio-ni ambientali.

Per quanto riguarda la pratica dell'attività fisica nei sog-getti malati, la tradizione vuole che fosse Asclepiade, medico dell'antica Grecia, ad essere stato un forte as-sertore dell'attività fisica.

Ippocrate (Ἱπποκράτης)  (Coo o Kos 460 a.C.– Larissa, 377 a. C.), apparteneva a una fa-miglia aristocratica, famosa per il sapere medico e che sosteneva di discendere dal Dio Asclepio (Esculapio).
Ippocrate (Ἱπποκράτης) (Coo o Kos 460 a.C.– Larissa, 377 a. C.), apparteneva a una fa-miglia aristocratica, famosa per il sapere medico e che sosteneva di discendere dal Dio Asclepio (Esculapio).

Asclepiade nacque nella città di Prusa in Bitinia (attuale Turchia-Anatolia settentrionale) nel 129 a.C. e morì a Ro-ma nel 40 a.C. Aveva studiato ad Atene e ad Alessandria; trasferitosi a Roma nel 91 a.C., ebbe come pazienti Marco Tullio Cicerone, Marco Licinio Crasso e il triumviro Marco Antonio. 

  Asclepiade ('Ασκλεπιάδης) di Bitinia (Bitinia 129 a.C-Roma 40 a.C).
Asclepiade ('Ασκλεπιάδης) di Bitinia (Bitinia 129 a.C-Roma 40 a.C).

Asclepiade è stato il primo studioso a classificare le ma-lattie in acute e croniche ed inoltre, da parte di un suo al-lievo Celio Aureliano, gli è stata attribuita l'adozione della tracheotomia come terapia d'urgenza nella difterite. Inoltre  viene ricordato per aver adottato il concetto che, per mantenere la salute e per conseguire la guarigione dalle malattie, bisognasse prescrivere oltre che una dieta che comprendesse la moderazione nell'assunzione di cibi e di bevande alcoliche, la ginnastica, i massaggi, i bagni termali, le passeggiate, la musica e di fare ricorso ai farmaci o ai salassi solo in casi estremi.

Claudio Galeno  di Pergamo (Galënós, Claudius Galenus) 131-201 d.C..
Claudio Galeno di Pergamo (Galënós, Claudius Galenus) 131-201 d.C..
Cinque secoli dopo Ip- pocrate, e due secoli dopo Asclepiade, emer- se la figura di Galeno (Claudius Galenus, 131- 201 d. C.), ritenuto uno dei medici più importanti dell'antichità.Galeno era nato a Pergamo, città della  Turchia, sulle co-ste del Mediterraneo, famosa per la sua bi-blioteca, ricca di 50.000 libri e per la scuola me- dica,che aveva sede nel tempio di Asclepio. Egli morì a Roma nel 201 d.C.

Galeno predicò e praticò alcune regole per mantenere il corpo in salute, quali: "respirare aria fresca, alimentarsi adeguatamente, dormire a sufficienza, mantenere rego- lare la funzione intestinale e dominare l’emotività dell' animo". Scrisse su molte malattie e sulla loro cura, ma in particolare pose l'accento sui benefici dell’attività fisica e sull’ influenza negativa della vita sedentaria.

In epoca moderna William Heberden (1710–1801) fu un fautore dell'attività fisica in particolare nel trattamento dell' angina pectoris. Per primo egli descrisse tutte le for- me di angina pectoris, dalle forme più comuni cioè da sforzo, spontanea, ingravescente, post-prandiale, da decubito, da freddo, a quelle rare e atipiche come quella da deglutizione, da primo sforzo che compare al mattino o all' inizio dello sforzo fisico per scomparire prose-guendo la marcia, etc.

A quell' epoca ancora si ignorava l'esistenza della correlazione tra la clinica della cardiopatia ichemica e la compromissione delle coronarie. Solo nel XIX secolo, le ricerche anatomo-patologiche aiutarono a comprendere che il ridotto apporto di sangue al miocardio era la causa della sindrome clinica che comprendeva l’angina pectoris e l’infarto del miocardio. Giovan Battista Morgagni (1682–1771) nel De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis (1761), descrivendo il cuore di un paziente morto nell’ospedale di Padova, diceva che “l’arteria coronaria di sinistra sembrava di essersi trasformata in un canale osseo”. In seguito Richard Quain, (1816–1898), medico del Brompton Hospital di Londra, nel 1850 in riferimento alla sua esperienza diceva: “Io ho visto le arterie coronarie estremamente ossificate dirigersi direttamente verso la sola parte del cuore affetta”. Richard Quain, sfruttando gli insegnamenti del suo maestro William Sharpey (1802–1880), esperto in microscopia, aveva correlato la “degenerazione lipidica” delle fibre miocardiche con l’ossificazione ostruttiva delle arterie coronariche. Sempre nell’ottocento, John Erichsen (1818-1896) osservò che l’attività ventricolare nel cane, dopo la legatura dei vasi coronarici, aveva una durata di circa venti minuti.

Oggi sappiamo che le manifestazioni cliniche della malattia coronarica sono, nella maggioranza dei casi, la conseguenza del fenomeno noto con il termine di aterosclerosi, che consiste nel fatto che, sulla parete interna delle coronarie si formano dei depositi di materiale grasso (placche aterosclerotiche) che ostruiscono il flusso di sangue.

William Heberden 1710–1801. In suo ono- re l’angina pectoris è stata definita "malat- tia di Heberden".
William Heberden 1710–1801. In suo ono- re l’angina pectoris è stata definita "malat- tia di Heberden".

Riguardo alla terapia dell' angina pectoris, Heberden riteneva l' attività fisica fos- se importante per control- lare la malattia, al punto che scriveva che un suo paziente era guarito dopo aver spaccato legna per 1/2 ora al giorno.  Egli te- stualmente diceva:

"I knew one who set him-self a task of sawing wood for half an hour every day, and was nearly cured".

Nella metà '800, il dottor William Stoker a Dublino in Irlanda sosteneva la va-lidità del movimento preco-ce, dell’esercizio fisico, della deambulazione, etc nei pa-zienti cardiopatici.

In Germania, nello stesso periodo, il Prof. Max Josef Oertel (1835-1897), prescriveva per sé stesso e per i pazienti che come lui erano cardiopatici, una restrizione dell'introito di liquidi e un’attività fisica che comprendesse lunghe passeggiate. A quell'epoca su questo argomento un altro pensiero prese il sopravvento nel mondo scien- tifico, fu quello di John Hilton (1805-1878), il quale af- fermava al contrario che nella maggior parte delle patolo- gie cardiocircolatorie fosse assai utile un prolungato ripo- so a letto. In particolare dopo la descrizone clinica dell' infarto del miocardio fatta da James Bryan Herrick  nel 1912, si pensava che anche uno sforzo di lieve entità po-

tesse facilitare la formazione di un aneurisma, la rottura del cuore, e un'accentuazione dell'ipossimia miocardica, con rischio di reinfarto, aritmie gravi e morte improvvisa.

Questa ipotesi venne rafforzata dagli studi anatomopa-tologici di George Kenneth Mallory e altri, i quali negli anni '30 dimostrarono che che il tessuto necrotico (sede dell'infarto) per trasformarsi in un tessuto connettivo sta-bile dovevano passare almeno 6 settimane, pertanto, an-che per piccoli infarti, essi consigliavano un lungo pe-riodo di riposo a letto. Thomas Lewis consigliava che il riposo a letto dovesse durare 6-8 settimane; addirittura alcuni autori volevano che il riposo si protraesse per un periodo ancora più lungo, per 3 mesi.

Al contrario Willian Osler, nel suo volume “Principi e Pratica della Medicina” del 1914, affermò che un ele- mento assai importante, ai fini del recupero psico-fisico, dopo un evento cardiaco acuto, dovesse essere l’eser-cizio fisico incrementale e cioè con diversi gradi di carico lavorativo. In pratica la distanza percorsa ogni giorno do-veva essere registrata e gradualmente incrementata. Willian Osler, a ragione riteneva che il muscolo cardiaco potesse essere tonificato se il paziente fosse sottoposto ad un programma di esercizi fisici; di conseguenza con l' adozione di questo metodo il cuore ne poteva uscire rinforzato. Ciononostante per il cardiopatico continuò ad essere prescritto in modo preferenziale e ancora per molto tempo, il prolungato riposo a letto, fino agli anni ’40 del secolo scorso (1944), quando finalmete Tinsley Randolph Harrison denunciò l’inutilità di un tale com-portamento.

In quegli anni William Dock rimarcò il rischio trom- boembolico del prolungato riposo a letto e adottò l' uso della "comoda" al posto della padella al fini di ridurre o di evitare la manovra di Valsalva durante la defecazione. In pratica introdusse il concetto di riabilitazione cardiologica come componente fondamentale del percorso assisten- ziale dei pazienti reduci da un evento coronarico acuto.

Nel 1951 Samuel Albert Levine e Bernard Lown riba-dirono che nei pazienti affetti da un infarto del miocardio, un prolungato riposo a letto si associava ad un aumento della frequenza cardiaca, ad una grave ipotonia musco- lare, ad un rimodellamento della matrice ossea,ad una ri-duzione della performance cardiocircolatoria ed a un' au-mentata incidenza di fenomeni tromboembolici. In pratica ai loro pazienti permettevano l’uso precoce della “como-da”,cioè consentivano al paziente di sedere su una sedia per 1-2 ore già fin dal primo giorno dopo un episodio infartuale. Altri cardiologi negli anni 50 come Warren Irvin  e Alexander M. Burgess rimarcarono che non vi erano evidenze che il prolungato riposo a letto, dopo un episodio infartuale, potesse apportare effetti favorevoli. Dopo alcuni anni sulla scena della cardiologia riabilitativa comparve un altro autorevole cardiologo americano, riconosciuto come il fondatore della cardiologia preventi-va e riabilitativa, il dottor Paul Dudley White.

Paul Dudley White MD  (1886–1973; Cardiologo Americano). Fu un importante sostenitore della medicina preventiva.
Paul Dudley White MD (1886–1973; Cardiologo Americano). Fu un importante sostenitore della medicina preventiva.

Paul Dudley White (1886-1973), sia nella prevenzione primaria, che nella prevenzione secondaria secondaria delle malattie cardiova-scolari era un convinto assertore dell' esercizio fisico, della dieta equi-librata e del controllo del peso corporeo. Nel 1957 pubblicò il volume "Riabilitazione del Car-diopatico".

Harvey Dudley Cain (1886-1973) nel 1961 de-scrisse i primi pro-grammi di attività fisica controllata dopo un in-farto del miocardio. Nell'esperienza dell'Autore, la mag-gior parte dei suoi pazienti, reduci da un episodio infar-tuale, tra il 18° e il 30° giorno dopo l' evento acuto, fu in-serita in un programma riabilitativo, sotto controllo elet-trocardiografico.

La crescita della Cardiologia Riabilitativa verso un ap- proccio omnicomprensivo e multifattoriale, cioè non limi-tato al solo esercizio fisico, si deve al Council della Fede-razione Internazionale di Cardiologia e dell’Ufficio Euro-peo della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i quali negli anni ’70 organizzarono numerose iniziative scientifiche, nel corso delle quali vennero formulate le raccomandazioni per la valutazione e la riabilitazione dei pazienti infartuati.

Prof. Jean Paul Broustet, Bordeaux (Francia)
Prof. Jean Paul Broustet, Bordeaux (Francia)

ll Prof Jean Paul Broustet, nato a Bordeaux (Francia) nel 1936, è stato Di-rettore di una unità o-perativa di riabilitazio-ne  cardiologica, nell' ambito di una struttura cardiologica che com-prende tutte le spe-cialità cardiologiche presso l'Hopital cardiologique du Haut-Leveque, Bordeaux-Pessac. Nel 1973, per le Edizioni Sandoz, ha pubblicato il volume:"La Réadaptation des corona-riens". Nell' opera oltre alla fisiologia dell'esercizio fisico, Broustet  ha proposto le varie tecniche per la riabilita-zione cardiologica.

Avendo frequentato il suo Istituto di Riabilitazione presso l'Hopital cardiologique du Haut-Leveque, Bordeaux-Pessac, il Prof Jean Paul Broustet ha avuto un ruolo assai importante nella formazione cardiologica del sottoscritto, in particolare in tema di riabilitazione del cardiopatico.

Nel 1978 due insigni cardiologi americani, Nanet- te Kass Wenger e Herman K. Hellerstein in collaborazione ad altri Studiosi,pubblicarono il vo- lume "Rehabilitation of the coronary patient". 

Nanette Kass Wenger M.D.(nata nel 1930),  Professore Emerito di Medicina Emory Heart and Vascular Center, Atlanta, Georgia.
Nanette Kass Wenger M.D.(nata nel 1930), Professore Emerito di Medicina Emory Heart and Vascular Center, Atlanta, Georgia.

Il testo, di cui sono state pubblicate altre edizioni nel 1984 e nel 1991, si compone di numerosi ca- pitoli che trattano con una esposizione assai chia- ra gli aspetti fisiologici, psicologici, farmacologici e clinici dell'attività riabilitativa cardiologica. Poichè l'attuazione pratica della riabilitazione car- diologica, deve comprendere adeguate conoscen- ze dei problemi fisiologici, medici e psico-sociali che accompagnano un evento cardiovascolare acuto, ampio spazio è dedicato alla fisiologia dell' esercizio fisico e ai test fisici. Questi ultimi sono fondamentali non solo per valutare la capacità funzionale e la risposta alle varie terapie, ma anche per pianificare un programma persona- lizzato di riabilitazione fisica. Viene ribadito che la riabilitazione psicologica del paziente infartuato o del paziente reduce da un intervento di rivasco-larizzazione miocardica, deve occupare un ruolo di primo piano nei programmi riabilitativi, in quanto vi sono evidenze che le condizioni psicoso- ciali contribuiscono in modo determinante sull' in- validità del paziente. La Wenger è past president del Consiglio di amministrazione della società per ricerca della salute delle donne. Fa parte dei co- mitati editoriali di numerose riviste scientifiche. Lei è nell' elenco dei "Best Doctors" in America.

Prof. Vincenzo Rulli, Roma (1928-2007).
Prof. Vincenzo Rulli, Roma (1928-2007).

Il Prof. Vincenzo Rulli  di Roma, aveva perfeziona- to la sua formazione cardio-logica presso gli Istituti car- diologici più prestigiosi del mondo come il National Heart Institute di Bethesda, presso l’ Institute National de Cardiologie di Montreal e presso l' Hopital St Pierre di Bruxelles, dove operavano i Prof H. Denolin e J.M.R. Detry, da tutti considerati come i padri della Riabili- tazione Cardiologica in Eu- ropa. Vincenzo Rulli per i suoi meriti scientifici era stato nominato Advisor OMS, Honorary member del Research group for Cardiac Eva- luation and Rehabilitation della Società Internazionale e Federazione di cardiologia,Presidente dell’ ESC Working Group on Rehabilitation and Exercise Physiology. Tutte le esperienze acquisite le riversò nella pratica clinica in Italia, dove in qualità di Direttore del Dipartimento di Cardioscienze dell’Azienda S. Camillo-Forlanini di Roma, Rulli, aveva istituito nel suo centro per le malattie cardio-vascolari una sezione per la riabilitazione del cardio-patico. Per primo aveva cominciato a sottoporre a test da sforzo i pazienti reduci da un infarto acuto del miocardio ed a proporre precocemente il trattamento riabilitativo. Il volume "L'ergometria in Cardiologia", di cui è stato l' autore, è verosimilmente il primo testo in lingua italiana che ha sviluppato tutti gli aspetti dell'ergometria e le sue applicazioni nella pratica clinica, soffermandosi in parti-colare sulle applicazioni principali della tecnica: l' elettro-cardiografia da sforzo, la sua interpretazione e il suo si-gnificato che è volto a valutare con accuratezza la fun- zionalità cardiaca dei pazienti, reduci da un infarto del miocardio, di stabilire se vi siano ancora regioni del cuore ischemiche ed a rischio per eventi futuri, e quindi di stilare una prognosi più sicura e di scegliere la cura più idonea. Inoltre, la conoscenza esatta della ca- pacità funzionale al termine del ciclo riabilitativo, consente di suggerire il tipo di attività fisica da prescrivere, dopo la dimissione dall'ospedale.

Il suo attaccamento per questa branca della cardiologia venne recepito e condiviso da numerosi colleghi, i quali attraverso congressi, riunioni e pubblicazioni diffusero su tutto il territorio nazionale le tecniche e i vantaggiosi risul- tati della valutazione funzionale precoce e della riabilita- zione cardiologica.Tra i colleghi che per primi operarono sull'esempio di Vincenzo Rulli, si annoverano il dottor Bruno Carù, il Prof Brunello Cerri, il Prof Carlo Vecchio, il Prof Luigi Tavazzi, i dottori Cristina Opasich, Carlo Schweiger, Franco Cobelli, Vincenzo Ceci, Sabino Scar-di, Luigi Sala, Raffaele Griffo, Salvatore Pirelli, Alfonso Galati, Flavio Burgarella, Francesco Rulli  e tra loro an-che il sottoscritto. Grazie al loro forte amore per questa branca della cardiologia, nacque l’idea di formare il Gruppo di Studio Italiano di Valutazione Funzionale e Riabilitazione del cardiopatico, oggi "Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa e Preventiva", in accordo con le raccoman-dazioni della Società Europea di Cardiologia. Nel 1985 a cura del Gruppo nacque il "Giornale di Riabilitazione", rivista a tiratura trimestrale di valutazione funzionale e riabilitazione cardiologica, angiologica e respiratoria.

Prof  Vincenzo Ceci, Roma (gennaio  1940-agosto  2015).
Prof Vincenzo Ceci, Roma (gennaio 1940-agosto 2015).

Il Prof. Vincenzo Ceci, già primario dell' U.O. di cardiologia del Pre- sidio Ospedaliero San- to Spirito di Roma, è stato il fondatore della rivista "Giornale di Ria- bilitazione", e ne è sta- to il Direttore per molti anni. Ceci è anche l' autore del volume "La Riabilitazione nel post- infarto", pubblicato nel 1989.

Copia del Giornale di Riabilitazione.
Copia del Giornale di Riabilitazione.

"Il Giornale di Ria- bilitazione",pubbli- blicato da "Edizioni scientifiche Gioggi srl" di Roma, era una rivista trime-strale di valutazio- ne funzionale e riabiltazione car- diologica, angiolo- gica e respirato- ria;considerata co- me organo ufficia- le del gruppo ita- liano di cardiologia preventiva e riabi-litativa,veniva spe- dita, in modo gra- tuito, a tutti gli in- teressati del settore. Oltre a Vincenzo Ceci, an- che Sabino Scardi è stato per alcuni anni Diret- tore del rivista.

                                                                                          Logo dell' Associazione.
Logo dell' Associazione.

Sabino Scardi, tra i Coordinatori che si sono alternati alla guida del "Gruppo I- taliano di Cardiolo- gia Riabilitativa e Pre- ventiva" (GICR-IACPR), ruolo ricoperto per 3 mandati, è stato quello che ha lavo- rato più alacremen- te per la crescita culturale degli appartenenti al Gruppo.

Prof. Sabino Scardi, Trieste, nato a Canosa nel 1938.
Prof. Sabino Scardi, Trieste, nato a Canosa nel 1938.

Sabino Scardi è sta- to infatti il promo- tore di importanti studi scientifici con il coinvolgimento di tutti gli iscritti al Gruppo. E' stato inol- tre un convinto as- sertore dell'utilità della correzione dei fattori di rischio nu- trizionali nei pazienti reduci da un evento coronarico medico o chirurgico. Per que-sta ragione Egli rite-neva e ritiene di dare grande importanza al

all'educazione sanitaria nell'ambito dei program-mi di riabilitazione cardiologica. 

Attualmente i cardiologi che si dedicano a questa spe- cifica branca della cardiologia, riuniti nel Gruppo, su- perano le  1000 unità; essi operano sul territorio nazio- nale in 210 Strutture Pubbliche e Private; per raggiun- gere i propri obbiettivi, pur nella sua specificità, il GICR- IACPR è inserito nella comunità cardiologica nazionale, rappresentata dalla FIC (Federazione Italiana di Cardio- logia) e sull'attività di propria competenza, propone ini-ziative di aggiornamenti ed educazionali in collabora-zione con le due maggiori società cardiologiche italiane, cioè ANMCO e SIC.

Nel 1987 dopo il successo della prima edizione,Gennarino Borrello nella nuo- va edizione del suo volume: Ergometria Pratica in Medicina Interna,Edizione Mi-nerva Medica, esa-mina con puntuale precisione le moda-lità valide per i di-versi tipi di pazien-te da riabilitare. Nell' opera è molto dettagliata la descri- zione degli esercizi consigliati per un corretto recupero psicofisico e viene lasciato ampio spazio ai consigli igienico dietetici, volti alla prevenzione secondaria, la qua-le in ultima analisi è il fondamento di un corretto percorso riabilitativo. In particolare viene enfa- tizzato il principio che il programma riabilitativo debba essere personalizzato, omnicomprensivo, di lunga durata e che debba essere sottoposto nel tempo ad una continua rivalutazione.   

Dr Gennarino Borrello, Primario emerito dell' U.O. di Cardiologia Riabilitativa dell' Azienda Osp. Mater Domini di Catanzaro.
Dr Gennarino Borrello, Primario emerito dell' U.O. di Cardiologia Riabilitativa dell' Azienda Osp. Mater Domini di Catanzaro.

In Calabria l'Unità di Car-diologia riabilitativa dell' Azienda Mater Domini di Catanzaro è stata fon-data nel 1982 dal dottor Gennarino Borrello. E' una delle prime strutture Riabilitative istituite in Italia a livello pubblico con personale dedicato di tipo medico, psicolo-gico, paramedico, fisiote-rapico, dietologico, etc. 

L'Azienda Ospedaliera Mater Domini di Catan- zaro attualmente è diret- ta da:

-Dottor Antonio Belcastro in qualità di Direttore Ge-nerale;

-Dottor in qualità di Direttore Amministrativo;

-Dott/ssa Caterina De Filippo in qualità di Direttore Sanitario.

Personale medico e paramedico dell' U.O. di Cardiologia Riabilitativa di Catanzaro:

-Dirigenti medici:

  • Dr Salvatore Durante +
  • Dr/ssa Maria Carmina Affinita, Primario FF
  • Dr/ssa Francesca Curcio
  • Dr/ssa Maria Lucia Mazza
  • Dr Valentino Primo
  • Dr Domenico Zucco

-Fisioterapisti:

  • dr Michele Misitano
  • dr Carla Coppoletti

-Dietista:

  • dr/ssa Pasqualina Venuta 

-Infermieri:

  • Caterina Chiera
  • Maria Teresa Talarico
  • Maria Rosselli
  • Roberta Persico
  • Annunziata Forte

-Personale amministrativo

  • Maurizio Mercurio.
U.O.di Cardiologia Riabilitativa, Az.Osp. Mater Domi-ni, Catanzaro.
U.O.di Cardiologia Riabilitativa, Az.Osp. Mater Domi-ni, Catanzaro.

Attualmente la ria- bilitazione cardiolo- gica è diffusamente considerata come una componente fondamentale del percorso assisten- ziale del paziente cardiopatico   post-  infartuale e post- chirurgico; la sua funzione risulta es- senziale in parti- colare nell' attuale contesto assistenziale che comporta, nei reparti per acuti, una degenza sempre più breve*.

La degenza breve, assai spesso, non consente di im-plementare l’ ottimizzazione della terapia, di fornire un adeguato supporto psicologico e di stilare un programma di prevenzione secondaria e di counseling. Le strutture riabilitative, con costi economici relativamente bassi, hanno una funzione complementare rispetto alle Unità Operative per acuti sia cardiologiche che cardiochi-rurgiche, rendendo così possibile le dimissioni precoci, ma protette. Per questa ragione è indispensabile che, all’ interno di ogni rete cardiologica ospedaliera, sia presente un centro di riferimento per la riabilitazione degenziale (totalmente autonomo o inserito in una U.O. di car-diologia con sezione di riabilitazione). Questo centro è Hub di struttura cardiochirurgia e può essere Hub** di strutture cardiologiche ospedaliere dotate di UTIC (ove queste non siano in grado di assicurare una idonea fun-zione riabilitativa).La riabilitazione ha inoltre un ruolo nel-la gestione a medio-lungo termine del cardiopatico dopo la fase subacuta e si identifica come programma di prevenzione secondaria. Le evidenze oggi disponibili hanno individuato come componenti fondamentali della riabilitazione del cardiopatico le seguenti funzioni:

.Stabilizzazione clinica;

.Stratificazione prognostica e stima del rischio cardio-vascolare;

.Ottimizzazione della terapia;

.Programma di training fisico controllato nei pazienti eleggibili*;

.Educazione e counseling con interventi multidiscipli-nari finalizzati a modificare lo stile di vita, realizzare il programma di prevenzione secondaria e favorire il ritorno ad una vita attiva;

.Impostazione di un adeguato follow-up strutturato, personalizzato e a lungo termine.

=========================================== Il programma di riabilitazione ha come obiettivo iniziale il consolidamento della stabilità clinica e in seguito quello di ridurre i rischi di futuri eventi, garantendo la gestione ottimale del paziente nel lungo periodo. Configurata in tal modo, la riabilitazione del cardiopatico è un intervento multifattoriale e omnicomprensivo che si avvale di oltre che della semeiologia cardiovascolare e strumentale, di- verse figure professionali, tra le quali hanno un ruolo fon- damentale il medico internista, il geriatra, il diabetologo, il nefrologo, lo psicologo, il dietista, etc.

Dunque la riabilitazione cardiologica deve essere omnicomprensiva.

Il training fisico supervisionato è una componente fonda-mentale e svolge dunque un importante ruolo nella pre-venzione secondaria della cardiopatia ischemica,in quan-to è in grado di rallentare la progressione e forse di favo-rire la regressione delle lesioni angiografiche, di ridurre i difetti di perfusione miocardica, di indurre una favorevole modificazione delle condizioni psicologiche, di migliorare la qualità di vita e inoltre come hanno dimostrato alcuni studi metanalitici di ridurre la mortalità. E' stato osservato che, dopo un episodio infartuale, la riduzione del rischio cardiovascolare che si ottiene con l' attività fisica è assai simile alla riduzione apportata da alcuni farmaci ormai diffusamente utilizzati in cardiologia. Infatti la riduzione del rischio cardiovascolare da parte dell' esercizio fisico è stata valutata intorno al 25%, ed è assai vicina alla ridu-zione del rischio da parte dell' aspirina che è del 20%, o da parte dei beta-bloccanti che è del 20% e da parte de-gli ACE-inibitori che è del 15%.

Da un punto di vista organizzativo il programma riabilita-tivo può essere gestito:

.ambulatoriamente;

.in regime di day hospital nell’ambito di strutture cardio- logiche per acuti;

.in regime di degenza con ricovero in Unità Operative degenziali.

La scelta tra le due modalità di intervento è in funzione del grado di stabilizzazione clinica del paziente, al mo-mento delle dimissioni dal reparto per acuti, senza tutta- via ignorare la situazione logistica, le condizioni socio-fa-miliari, etc.

Nell’ambito della rete cardiologica territoriale la riabilita- zione cardiologica in regime ambulatoriale o in DH è fun- zione della U.O. con UTIC, quella degenziale può avva- lersi di U.O. autonome di riabilitazione cardiologiche.  

===============================

* I ricoveri in ospedale in Italia sono oltre 12 milioni ma sono più brevi che nel passato. Questi numeri sono con-tenuti nel Rapporto sull' attività di ricovero ospedaliero relativo al 2007, elaborato dal Ministero della Salute attraverso la lettura del flusso informativo sulle schede di dimissione delle strutture ospedaliere pubbliche e private (SDO)§. La frequenza maggiore di dimissioni è attribuita alle malattie dell' apparato cardiocircolatorio (14,8%), seguono per frequenza le dimissioni per ma- lattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto con- nettivo (12,1%), per le malattie dell'apparato digerente (9,8%), per gravidanza (9,6%) e per malattie del sistema nervoso (7,5 %).

La degenza media è di circa 3,3 giorni, sia negli istituti pubblici che nelle strutture private accreditate.

§ Il sistema Diagnosis Related Groups (DRG) tradotto in italiano Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi è un sistema nato negli Stati Uniti intorno agli anni 70/80 per la valutazione dell’ efficienza degli Ospedali per acuti. E’ costruito sulla base delle informazioni contenute nella Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) e definisce nella versione attualmente in uso in Italia, 503 categorie di eventi ricovero che risultino omogenee e clinicamente significative in riferimento alle risorse utilizzate (mediche, assistenziali, diagnostiche). Tale sistema viene definitivo Isorisorse in quanto valuta le risorse utilizzate durante il ricovero e non la gravità della patologia del singolo pa-ziente. Il sistema di finanziamento dei ricoveri Ospeda-lieri: pagamento prospettico secondo il sistema DRG si prefigge di fornire un insieme di nozioni non solo di carattere culturale ma anche una serie di strumenti ope-rativi che permettono ai vari operatori sanitari di agire in modo autonomo e professionale in settori quali: il controllo di Gestione,l’ufficio Qualità,l’ufficio Accettazione Ri-coveri e controllo SDO/DRG.

 

**La teoria Hub & Spoke esprime un’ idea dinamica (prima che strutturale) dell’ assistenza, collegata ai gradi di complessità: quando una determinata soglia di com-plessità viene superata, si trasferisce la sede dell’ as-sistenza da unità produttive periferiche a unità centrali di riferimento. Il modello disegna l’organizzazione dei Servizi afferenti alla medesima linea di produzione, concentrando gli interventi ad alta complessità in centri di eccellenza (Hub) e distribuendo i terminali di accesso in centri sott’ordinati (Spoke),cui competono principalmente la selezione e l'invio di pazienti.

La  diffusione della cardiologia riabilitativa sul territorio nazionale non è omogenea, in particolare in alcune regioni compresa la Calabria l’offerta non è adeguata alla domanda. Lo studio ISYDE (1), studio osservazione sullo stato della riabilitazione cardio-logica, ha mostrato che in Italia i pazienti sottoposti a riabilitazione sono stati 61.800, di cui il  54% per un intervento chirurgico, il 26% per un infarto del miocardio, il 10% per scompenso cardiaco e il 10% per altre patologie. A fronte di una tale offerta, ogni anno in Italia avrebbero di avere necessità di un programma riabilitativo:

.100.000 pazienti dimessi vivi per infarto del miocardio;

.29.000 pazienti reduci da un by-pass aorto-coronarico;

.21.000 reduci da un intervento di chirurgia valvolare;

.87.000 trattati con angioplastica;

.11.800 reduci da una procedura di angioplastica primaria o affetti da scompenso cardiaco.

Facendo una estrapolazione dai dati nazionali alla popolazione calabrese, che è costituita da circa 2 milioni di individui, i pazienti che potrebbero usufruire di un programma riabilitativo sono circa:

  • 4.000 pazienti post-IMA +
  • 1.160 pazienti post-chirurgia delle coronarie +
  •    840 pazienti post-chirurgia delle valvole +
  •  3.480 pazienti post angioplastica +
  •    472 pazienti post-angioplastica primaria e         scompenso cardiaco.

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totale  9.952 pazienti

Se si considera che ogni 100 pazienti da riabilitare circa il 20 % per motivi personali, clinici e logistici non possono entrare in un programma riabilitativo, del rimanente 80%, il 65% è arruolabile in un programma riabilitativo di tipo ambulatoriale e il 35% necessita di intervento riabilitativo di tipo degenziale.In termini pratici dei 10.000 pazienti riabilitabili circa 2.000 non sono interessati alla riabili-tazione, degli altri 8.000 pazienti, 5.000 sono arruolabili in un programma di riabilitazione ambulatoriale e circa 3.000 necessitano di riabilitazione cardiologica intensiva.

 

conclusione

Attualmente la cardiologia riabilitativa sta vivendo una fase di forte espansione e sviluppo, in quanto vengono arruolati in numero sempre maggiore pazienti reduci da interventi di rivascolarizzazione miocardica mediante bypass aorto-coronarico, angioplastica coronarica o da interventi sulle valvole cardiache. L’offerta di riabilita-zione cardiologica sia in regime ambulatoriale che degenziale, in particolare in Calabria, è ancora inade-guata. A fronte di una necessità di circa 150 posti letto in regime degenziale, i posti letto attivati in Calabria sono appena 30.

 

1) Urbinati S et Al The INSYDE Project. A survey on cardiac rehabilitation in Italy. Monaldi Arch Chest Dis 2003; 60:16-24.

 

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Per ricordare i progressi della medicina ed in particola-re della medicina interna e della cardiologia presso l’Isti-tuto Nazionale di Cardiologia di Città del Messico, il noto pittore Diego Rivera (1886-1957), dipinse 2 murales.

Nel primo murale raggruppò gli anatomisti, i fisiologi, gli internisti che svilupparono i metodi classici di esplorazio-ne ed i patologi. Nel dipinto sono rappresentati Galeno (131-201), Andreas Vesalius (1514-1564), Marcello Mal-pighi (1628-1694), Raymond Vieussens (1641-1716), Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), Miguel Servet (1509-1553), quest'ultimo fu portato al rogo per ordine di Calvino: il bagliore delle fiamme che illumina la parte su-periore del murale, ricorda questo triste episodio. Sono rappresentati anche  Servet e Andrea Cesalpino (1519- 1603), William Harvey (1587-1657). Nel centro del di-pinto vi sono Joseph Leopold Auenbrugger (1727- 1809), Jean Nicolas Corvisart (1755-1821), René Théophile Laënnec (1781-1826), inventore dello stetoscopio, Jean Bap-tiste Bouillaud (1796-1881), Joseph Skoda (1805- 1881).

In alto sono rappresentati Sir Arthur Keith (1866-1944), Martin William Flack (1822-1931), Ludwig Aschoff (1866- 1942), Sunao Tawara (1873-1959), Wilhelm His (1863- 1934) e Jan Ev. Purkynje (1787-1869).

Murale di Diego Rivera (1886-1957). Istituto di Cardiologia, Città del Messico .Sono rap-presentati gli studiosi  più rappresentativi della cardiologia.
Murale di Diego Rivera (1886-1957). Istituto di Cardiologia, Città del Messico .Sono rap-presentati gli studiosi più rappresentativi della cardiologia.

Nel secondo murale sono raggruppati gli uomini che iniziarono a rivolgersi alla strumentazione per registrare i fenomeni biologici. Al centro della composizione vi sono William Withering (1741-1799) e Albert Fraenckel (1864- 1938). Compaiono inoltre Stephen Hales (1677-1761), Karl von Basch (1837-1905), Victor Pachon (1867-1939), Carl Ludwig (1816-1895), Etienne Jules Marey (1830- 1910), James Mackenzie (1853-1926), Karl Wenckebach (1864-1940). Sul lato opposto si collocano Luigi Galvani (1737-1798), Wilhelm Roentgen (1848-1923), Friedrich Moritz (1861-1938), Agustin Castellanos (1902-1979). Gli scienziati che studiarono funzione del cuore per mezzo di tracciati elettrici sono rappresentatida: Augustus Désiré Waller (1856 1922), Wilhelm Einthoven (1857- 1927), Premio Nobel per il primo galvanometro a corda, Sir Thomas Lewis (1882-1945), creatore dell’ elettrocar-diografia sperimentale applicata alla medicina, Frank N. Wilson (1890-1956).Nella parte centrale del dipinto vi so- no: Jean Baptiste Sénac (1693-1770), William Heberden (1710-1801), William Stokes (1804-1878),Ludwig Traube (1818-1876),Pierre Charles Potain (1825- 1901).Accanto a lui, sono raffigurati: Henri Vaquez (1860-1936), Henri Huchard (1844-1910), Charles Laubry (1871-1951), James Bryan Herrick (1861-1949), Paul D. White (1886- 1953). Inoltre sono raffigurati 2 grandi ricercatori nel campo delle malformazioni congenite del cuore, Karl Rokitansky (1804-1878) e Maude Abbot (1869- 1940).

Murale di Diego Rivera (1886-1957) Messico. Vengono rappresentati gli studiosi che non contenti di esplorare il corpo umano con le mani, occhi ed orecchie, iniziarono a rivolgersi alla strumentazione per  registrare i fenomeni biologici.
Murale di Diego Rivera (1886-1957) Messico. Vengono rappresentati gli studiosi che non contenti di esplorare il corpo umano con le mani, occhi ed orecchie, iniziarono a rivolgersi alla strumentazione per registrare i fenomeni biologici.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
Palestra.

 

Palestra
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