ABLAZIONE DELLE FIBRE

 

SIMPATICHE RENALI

 

L’ipertensione arteriosa refrattaria o resistente è una forma particolare di ipertensione che non risponde ad un trattamento farmacologico che comprenda almeno tre farmaci antipertensivi, di cui uno deve essere un diureti- co ad un dosaggio ottimale.

In pratica nonostante questo trattamento, i valori pressori pressori del paziente rimangono al di sopra dei limiti con- siderati normali e cioè la pressione arteriosa massima o sistolica e la pressione minima o diastolica sono >140/ 90 mmHg, rispettivamente. 

Prima di intraprendere un trattamento alternativo è man- datorio escludere la presenza di una ipertensione secon- daria e, soprattutto, verificare che la terapia antiperten- siva sia stata prescritta e assunta a dosaggi massimali.

 

Riguardo ai trattamenti alternativi, dell’ ipertensione re- frattaria, in questi ultimi anni sono state proposte alcune metodiche invasive, le quali  sembra che possano appor- tare qualche vantaggio nel trattamento di questa forma morbosa.

In particolare sono stati introdotti due nuovi approcci te- rapeutici invasivi che si basano sul presupposto che nei soggetti ipertesi si riscontra una iperattivazione del siste- ma adrenergico.

Queste metodiche comprendono:

 

1. La Stimolazione carotidea barorecettoriale;

 

2. La Denervazione simpatica renale catheter based (ablazione dell’ arteria renale).

 

La stimolazione carotidea barorecettoriale.

È noto che l’ipertensione ha, come base fisiopatologica, l’ iperattivazione del sistema adrenergico con il coinvol-gimento dei sistemi barocettoriali arteriosi e dei recettori di volume miocardici.

I soggetti ipertesi con danno d’organo hanno un tono adrenergico maggiore con alterazione del sistema baro-  cettoriale e conseguente perdita di sensibilità dello stesso. La stimolazione dei barocettori carotidei induce una marcata riduzione della pressione arteriosa e di altri parametri emodinamici come la frequenza cardiaca, le resistenze periferiche, etc.

Questo è il principio su cui si si basa la metodica di sti- molazione barocettoriale per il trattamento dell’ iperten- sione resistente. All'inizio veniva usata una stimolazione meccanica dei glomi carotidei; più di recente sono stati sviluppati degli stimolatori elettrici, di cui esistono due tipi: quelli di prima generazione, con impianto bilaterale e quelli di seconda generazione, con impianto monola-terale. Per l' impianto di questi ultimi la procedura è più semplice, il device è più piccolo, la durata della batteria è maggiore e può arrivare fino a 4 anni. Gli effetti collaterali sono scarsi e poco frequenti, se si esclude la fibrosi nel punto di impianto che può portare anche ad un alterato funzionamento del dispositivo, ma il limite maggiore di questa metodica è legato alla mancanza di dati a lungo termine.

 

La denervazione simpatica renale catheter based (ablazione dell’ arteria renale), al contrario sembra aver preso il sopravvento sulla stimolazione carotidea barorecettoriale ed viene usata con un crescente entusiasmo in tutto il mondo, ma ciononostante anche per questo approccio terapeutico non esistono evidenze incontrovertibili.

 

Il principio su cui si basa è legato all’iperattivazione del sistema adrenergico che si riscontra assai di frequente nei soggetti ipertesi.

Le fibre nervose efferenti si distribuiscono all’ apparato iuxta-glomerulare,  al tubulo re-nale ed ai vasi pre-renali. La loro stimolazione induce: aumento della secrezione renini-ca, riduzione dell’escrezione sodica e riduzione flusso plasmatico renale.
Le fibre nervose efferenti si distribuiscono all’ apparato iuxta-glomerulare, al tubulo re-nale ed ai vasi pre-renali. La loro stimolazione induce: aumento della secrezione renini-ca, riduzione dell’escrezione sodica e riduzione flusso plasmatico renale.

 

In questi pazienti l’ ipertono simpatico induce una stimolazione delle fibre simpatiche renali che ori-ginano da T10-L2 e decorrono nell’avventizia dell’ arteria renale;

 

I due reni con le due ghiandole surrenali; l'arteria renale (rosso) e la vena renale (blu).
I due reni con le due ghiandole surrenali; l'arteria renale (rosso) e la vena renale (blu).

 

 

 

l'ipertono simpatico si traduce in una vasoco-strizione dell’arteria re- nale con conseguente riduzione del flusso ematico renale, au- mento dell’ attività del sistema renina angio- tensina, ritenzione di sodio e vasocostrizione sistemica.Questo feno- meno può essere con- trollato effettuando u- na denervazione localizzata del simpatico renale mediante l’ablazione con radiofrequenze delle ter- minazioni nervose che decorrono lungo l’ avven- tizia dell’ arteria renale.

 

 

Come si esegue la denervazione del simpa- tico renale.
Mediante la puntura dell’ arteria femorale all' inguine, il medico interventista accede al sistema vascolare arterioso del paziente. Quindi attra- verso piccoli cateteri e guide dedicate raggiunge le arterie renali.

 Renal denervation in moderate to severe CKD.  Hering D1, Mahfoud F, Walton AS, et Al. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23 (7): 1250-7.
Renal denervation in moderate to severe CKD. Hering D1, Mahfoud F, Walton AS, et Al. J Am Soc Nephrol. 2012 Jul;23 (7): 1250-7.

Attraverso un catetere posizionato all' interno del- le arterie renali si procede alla distruzione delle fi- bre simpatiche applicando bilateralmente una cor- rente elettrica a radiofrequenza.

La denervazione è stata prima testata in studi su animali e successivamente esplorata in due im- portanti studi sull' uomo:

  1. Symplicity HTN-1;
  2. Symplicity HTN-2.

Essi hanno mostrato una significativa diminuzione della pressione arteriosa osservata entro 3 mesi dopo la procedura denervazione, con poche complicazioni, senza effetti patologici sulla fun- zione renale.

L’entusiasmo per l' ablazione delle arterie renali di recente si è ridotto dopo la pubblicazione dei risultati dello studio Symplicity III, che è uno studio con una maggiore numerosità del campione rispetto ai precedenti e con una procedura “sham” nel gruppo di controllo. Anche se lo studio ha raggiunto l’endpoint primario di si-curezza, non ha però raggiunto quello di efficacia, cioè la riduzione dei valori pressori a 6 mesi nel gruppo sottoposto ad ablazione transcatetere rispetto al controllo “sham”),non è stata significativa.Ma come si può spie- gare la differenza tra i risultati del Symplicity III rispetto a quelli dei trials precedenti? E' possibile che possa aver giocato un ruolo importante il  fatto che si tratta del primo studio in cieco in cui il gruppo di controllo è stato sottoposto ad inter- vento simulato ("sham"). Questo suggerisce l'im- portanza di avere sempre, in un trial clinico un gruppo di controllo e in cecità. Un altro fattore che abbia potuto avere influenza sui risultati po- trebbe risiedere nella diversa numerosità dei pazienti arruolati e/o nella diversa durata del follow-up. Non si può escludere che una diffe- renza significativa nella riduzione della pressione tra gruppo denervazione e gruppo controllo si sa- rebbe potuta ottenere con un follow-up più lungo.

Am Coll Cardiol. 2015; 6 5 (13): 1314-1321.
Questi risultati in definitiva hanno destato qualche per- plessità sull’effettiva utilità della procedura e ci fanno por- re alcune domande:

.l’ablazione puntiforme mediante l’utilizzo di radio-fre- quenza a basse dosi di energia è la migliore strategia o sono da preferire altre tecniche?

.le fonti alternative di energia come la crioenergia, gli  Ultrasuoni ad elevata energia possono dare risultati mi- gliori?

.quanto influisce la curva di apprendimento dell’ ope- ratore sul risultato della procedura?

.esistono particolari sottogruppi di pazienti che pos- sano  beneficiare maggiormente della procedura?

 

In conclusione

l' Ipertensione resistente ai farmaci (ovvero non respon- siva a 3 o più farmaci di classi differenti) è un problema clinicamente rilevante, che ha ricevuto l' attenzione in questi ultimi anni della classe medica. Questo è dovuto ad una diffusa consapevolezza dell'importanza del con- trollo della pressione arteriosa per ridurre il rischio car- diovascolare ipertensione correlato.

 

Il concetto di denervazione simpatica renale deriva da un noto effetto pressorio di stimoli simpatici, arrivati al rene attraverso le fibre efferenti situati nell'avventizia delle arterie renali. È stato pertanto ipotizzato che l’ablazione delle fibre renali simpatiche possa interferire con la modulazione simpatica renale,con conseguente aumen- to dell'escrezione di sodio e di acqua e di una vaso- dilatazione, con riduzione dei livelli di pressione arte- riosa. La denervazione renale è un intervento minin- vasivo ormai abbastanza diffuso; è un intervento a basso rischio di complicanze che si propone di ridurre questa iperattività, e quindi l’ ipertensione arteriosa. Lo studio Symplicity III al contrario degli altri studi precedenti, anche se ha raggiunto l’ endpoint primario di sicurezza, non ha però raggiunto quello dell'efficacia, cioè la riduzione dei valori pressori a 6 mesi nel gruppo sotto- posto ad ablazione transcatetere rispetto al controllo “sham” non è risultato significativo. Per questa ragione l’entusiasmo per l'ablazione delle arterie renali di recen- te  è stato ridimensionato. Pertanto la denervazione re- nale, che attualmente è approvata in Europa ma non dalla Food and Drug Administration (FDA), in attesa di altri studi, rimane una possibile risposta, nei casi in cui non si riesca a ridurre la pressione arteriosa a livelli accettabili, nononostante la terapia medica ottimizzata. Un dato confortante che deriva dallo studio SIMPLICITY HTN-3, è che la procedura non ha provocato effetti col- laterali gravi. Pertanto ulteriori trial clinici devono essere programmati per confermare i benefici osservati in precedenti trial sulla denervazione renale nei pazienti af- fetti da ipertensione resistente.

 

In sintesi in accordo con Claudio Borghi, un'autorità nel campo dell'Ipertensione arteriosa, crediamo che la procedura di denervazione renale sembra essere promettente e se le evidenze aumenteranno grazie agli studi e ai registri attualmente in corso, sarà possibile realizzare nel futuro una corretta valutazione della pro- cedura sugli esiti a lungo termine.

 

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
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