Electrical Therapy for Heart Failure.

In questi ultimi anni si è consolidato il ruolo della tera-pia di risincronizzazione car-diaca nel trattamento dei pa-zienti con insufficienza cardia-ca. In particolare essa è in-dicata nei pazienti con grave dilatazione e grave compro-missione funzionale del ventricolo sinistro, cioè nei casi in cui lo scompenso cardiaco è refrattario, e cioè quando ad onta della ottimizzazione della terapia farmacologica, non si ottengono risultati soddisfacenti.

In sintesi la risincronizzazione cardiaca è indicata nei pa- zienti:

.con insufficienza cardiaca severa;

.con frazione di eiezione uguale o inferiore a 35%;

.durata del QRS uguale o maggiore di 120 msec (bloc- co di branca sinistra: BBS);

.classe funzionale NYHA III e IV;

.ottimizzazione della terapia medica.

 

È stato dimostrato che il blocco di branca sinistra (BBS) causa alterazioni nell’attività meccanica cardiaca peggio- rando la capacità contrattile del cuore. Stimolando elet-tricamente il ventricolo sinistro con elettrocateteri, po- sizionati per via venosa attraverso le vene che decorrono sulla superficie del cuore, è possibile correggere, almeno in parte, queste alterazioni; come è noto le vene sboc- cano nell’ atrio destro e sono quindi raggiungibili in modo analogo alle sedi più classiche di stimolazione del cuore, cioè l’ atrio e il ventricolo destro.
La stimolazione combinata del ventricolo destro e  del ventricolo sinistro viene definita “pacing biventricolare” e può dare benefici significativi in questa categoria di pazienti.


Il pacing biventricolare è capace di:
• migliorare l’efficienza contrattile del ventricolo sinistro;
• incrementare la portata cardiaca;
•ridurre i sintomi tipici dell’insufficienza cardiaca, come la dispnea e la ritenzione di liquidi.

 

In pratica la risincronizzazione si pone l’ obiettivo di eliminare o di ridurre il ritardo di attivazione della parete libera del ventricolo sinistro con conseguente aumento della durata del riempimento del ventricolo sinistro, della riduzione dell’ insufficienza mitralica e della discinesia settale.

 

Esistono dubbi sul suo utilizzo di questa tecnica:

.nei pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione a- triale;
.nei pazienti con indicazione al pacing;
.nei pazienti con insufficienza cardiaca moderata;
.nei pazienti con documentazione anamnestica di scompenso cardiaco ma che sono asintomatici.

 

I pazienti ad alto rischio di sviluppare aritmie ventricolari possono trarre beneficio dalla associazione della terapia di risincronizzazione con un impianto di un defibrillatore automatico (ICD). E’ stato dimostrato che la terapia con defibrillatore automatico è efficace nell’interrompere la morte cardiaca improvvisa. E' meno noto se l'utilizzo dell' ICD prolunghi in modo significativo la durata della vita e se i vantaggi superano gli svantaggi dovuti alla procedu- ra e al device.

In cosiderazione che non tutti i pazienti beneficiano dell' impianto di un ICD, mentre sono esposti alle sue compli-canze, è necessarrio sviluppare alcuni sistemi di stratifi-fazione del rischio ai fini di identificare i pazienti che con-cretamente possono trarre beneficio dell' uso del device. Sulla base dei risultati degli attuali trials,Michele Brignole ha stilato la seguente guida schematica:

 

Conclusioni

Le linee guida internazionali raccomandano l’im- pianto di un ICD nei pazienti, con ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra (FEVS), ai fini di prevenire la morte improvvisa (SCD). Da alcuni dati della letteratura risulta che il beneficio della terapia con ICD nella vita reale, anche seguendo la guida schematica redatta da Bri- gnole,  appare inferiore rispetto ai risultati degli studi con- trollati ed inltre gli effetti collaterali non sono da trascu- rare.

Tra l' altro non è ben chiaro se le donne possono bene- ficiare di tale trattamento nella stessa misura rispetto agli uomini.

Uno studio del 2015 si è posto il quesito di valutare il rapporto tra beneficio e complicanze della terapia con ICD in una popolazione reale di pazienti con insufficienza cardiaca. Sono stati arruolati 865 pazienti consecutivi con ridotta FEVS, trattati con ICD per la prevenzione primaria di morte cardiaca improvvisa nel periodo com-preso tra il 2006 e il 2011 in quattro ospedali Svedesi; la popolazione comprendeva pazienti di età media 64 ± 11 anni; di essi l' 82% erano uomini, il 62% erano ischemici. Le cartelle cliniche dei pazienti sono state esaminate per quanto riguarda le terapie in atto, le complicanze legate al defibrillatore, la mortalità per tutte le cause e le dif- ferenze di genere. Il follow-up medio è stato di 35 ± 18 mesi. Durante il follow-up, 155 pazienti (18%) hanno ri-cevuto un'appropriata terapia da parte dell’ ICD, 61 pa-zienti (7%) hanno avuto uno shock inappropriato, 110 pa-zienti (13%) hanno avuto almeno una complicanza che ha richiesto un nuovo intervento e 213 pazienti (25%) sono morti. Gli uomini sono risultati avere due volte la probabilità di ricevere un trattamento ICD rispetto alle donne (20 vs 9%, p < 0,01), ma né i tassi di mortalità né delle complicanze totali erano differenti.

In sintesi le aritmie ventricolari che richiedono un tratta- mento con ICD sono comuni (6% annuo). Le donne han- no meno probabilità di avere un trattamento corretto con ICD,ma hanno lo stesso grado di complicazioni,riducen- do così il beneficio netto del loro trattamento. Sjöblom, T. Kalm, F.Gadler,L. Ljung,V.Frykman, M. Rosenqvist, P. Platonov, R. Borgquist. Europace 2015,17(2): 252

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
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Palestra.
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