Medical therapy for chronic heart failure

 

Per la diagnosi e il trattamento dell' insufficienza cardiaca è necessario seguire alcuni percorsi diagnostico-terapeutici ben precisi: il primo step è volto a formulare una corretta diagnosi. Una volta che è stata posta la diagnosi di insufficienza car- diaca, bisogna:

.determinarne l’eziologia:ischemica o non ische-mica;
.definire il tipo di interessamento: sistolico vs diastolico, destro vs sinistro, alta gittata vs bassa gittata;
.individuarne i fattori precipitanti che possono essere cardiaci e non cardiaci.

 

Tra i fattori precipitanti da cause cardiache, van- no annoverate le aritmie iper-ipocinetiche,la com- parsa o l’ aggravamento di rigurgiti valvolari o di una ischemia miocardica, la quale come è noto si può presentare frequentemente senza la sintoma-tologia tipica.Tra i fattori da cause non cardiache, vanno annoverate le infezioni acute, le disfunzioni renali e tiroidee (queste ultime a volte di natura iatrogena: amiodarone!), l’anemia, il diabete mel- lito scompensato,l’ipertensione arteriosa non con- trollata, l’uso inappropriato di alcuni farmaci come gli agenti antiaritmici, i calcioantagonisti, i FANS. Quest’ultimi sono particolarmente dannosi nei pa-zienti con insufficienza cardiaca perché inducono ritenzione di liquidi, bloccano l’ azione degli ACE-in e nel 50% quella dei diuretici dell’ansa (i diu-retici dell’ansa di Henle aumentano la secrezione di prostaglandine per cui i FANS possono ridurre la loro azione).

 

Il trattamento dello scompenso cardiaco si prefigge vari obiettivi; uno degli obiettivi princi- pali è di ridurre i sintomi al fine di migliorare la qua- lità della vita; un altro obiettivo è quello di rallentare la progressione della patologia e di ridurre l' ospeda- lizzazione; un obiettivo più ambizioso è aumentare la sopravvivenza.

Vasi di Farmacia ; Museo Santa Maria della Scala di Siena, foto Gennarino Borrello.
Vasi di Farmacia ; Museo Santa Maria della Scala di Siena, foto Gennarino Borrello.

I farmaci usualmente prescritti nell' insuffi-cienza cardiaca sono:  

  1. diuretici
  2. spironolattone
  3. ACE-inibitori
  4. sartani
  5. beta-bloccanti*
  6. digitale
  7. nitroderivati
  8. anticoagulanti
  9. antiaritmici (amiodarone).

DIURETICI

Come agiscono?

Essi favoriscono l’eliminazione di acqua con le urine e ri-ducono i sintomi relativi alla congestione: edemi (gonfio- re) ai piedi, alle caviglie, a livello dei polmoni (affanno).

Come si assumono?

La formulazione dei diuretici è in compresse o in fiale en-dovenose.La risposta si ottiene in particolare se sono somministrati al mattino e se si rimane a letto per1-2 ore.

Quali sono gli effetti indesiderati?

Esiste il pericolo di un calo eccessivo della pressione arteriosa. Dal punto di vista degli esami di sangue è possibile riscontrare un aumento dell’ acido urico e una riduzione dei valori di potassio, che può portare a crampi muscolari degli arti inferiori.

SPIRONOLATTONE

Come agisce?

Lo spironolattone è un antagonista specifico dell' aldo- sterone ed esplica un effetto diuretico negli stadi edematosi sostenuti da un eccesso di aldosterone (iperaldosteronismo), nei quali riporta alla norma lo scambio di sodio-potassio, alterato dall' eccesso di aldosterone. Lo spironolattone è un efficace farmaco per il controllo degli edemi da iperaldosteronismo primario o secondario (come quello che si instaura nello scompen- so cardiocircolatorio, nella cirrosi epatica, nella sindrome nefrosica), specialmente se sono resistenti ai comuni diuretici.

Come si assume?

Lo spironolattone può essere assunto da solo o in asso-ciazione con diuretici quando si voglia ottenere un poten-ziamento dell' effetto. Il potenziamento dell’ effetto deriva dal diverso punto d' attacco e dalle differenti modalità d' azione dei 2  farmaci. Così facendo si ha il vantaggio di ridurre la perdita di potassio (K) indotta, in varia misura, dai diuretici tradizionali. Durante il trattamento con spiro-nolattone deve essere evitata la somministrazione di po-tassio sia sotto forma di medicamento che con l'assun-zione di alimenti ricchi di potassio. 

Quali sono gli effetti indesiderati?

L'effetto indesiderato più importante è rappresentato dall' iperpotassiemia (livelli > 6 mEq/L), con possibile ipona- triemia e disidratazione, che si verifica quando lo spiro-nolattone è somministrato in associazione ad un elevato apporto di K (dieta, trasfusioni di sangue conservato, etc) o con altri diuretici risparmiatori di K come il triamterene, amiloride, etc,  specialmente nei pazienti affetti da insuf-ficienza renale grave. Le conseguenze più pericolose so-no a carico dell' attività elettrica del cuore e si manife-stano all’ECG con la presenza di aritmie cardiache, ele-vazione ed accorciamento dell' onda T, riduzione del trat-to Q-T. Il trattamento prevede una pronta correzione del disturbo elettrolitico (sospensione dell' apporto di K, som-ministrazione i.v. di glucosio 20-50 % ed insulina 0,25- 0,5 unità/g di glucosio).

In corso di trattamento con spironolattone possono veri-ficarsi: sonnolenza, cefalea, disturbi della motilità gastro-intestinale, eruzioni cutanee, confusione mentale, rialzi termici, atassia, ginecomastia, disturbi dell' erezione, irre-golarità del ciclo mestruale. Tali effetti collaterali sono, in genere, reversibili con la sospensione del trattamento; in rari casi la ginecomastia può persistere.

 

ACE-INIBITORI

Come agiscono?

Essi dilatano i vasi sanguigni riducendo il lavoro del cuore. Per la loro azione neuro-ormonale agiscono bloccando o rallentando la progressione della malattia.

Come si assumono?

La formulazione degli ACE-inibitori è in compresse da somministrare una o più volte al giorno a seconda della prescrizione del medico.La dose inizialmente bassa deve essere incrementata fino raggiungere il dosaggio che in-duce i maggiori effetti senza avere gli effetti indesiderati. 

Quali sono gli effetti indesiderati?

Si possono avere: ipotensione ortostatica (effetto prima dose), affaticabilità, vertigini, tosse stizzosa, alterazioni del gusto e arrossamento della cute. Dal punto di vista laboratoristico si può osservare anche se raramente una riduzione dei globuli bianchi, un aumento del potassio.  

 

Antagonisti recettoriali dell’AngiotenSina II o sartani

Come agiscono?

I sartani (ARAII), disponibili in Europa dalla metà degli anni '90, sono un gruppo di farmaci usati anche nei pazienti con insufficienza cardiaca. Gli AIIRA II agiscono bloccando i recettori dell’ ormone angiotensina II che è un potente vasocostrittore (causa un restringimento dei vasi arteriosi). I sartani bloccando i recettori, a cui l’ angiotensina II normalmente si fissa, impediscono gli effetti dell’ ormone. Ciò permette la dilatazione dei vasi e la riduzione della pressione arteriosa.

Come si assumono?

La formulazione dei sartani è in compresse da som-ministrare una o più volte al giorno a seconda della pre-scrizione del medico. La dose inizialmente bassa deve essere incrementata fino raggiungere il dosaggio che induce i maggiori effetti senza effetti indesiderati.

Quali sono gli effetti indesiderati?

Questa classe farmacologica è di solito ben tollerata. Gli effetti avversi più comuni sono: vertigini, cefalea, iper-potassimia. Meno frequentemente sono stati riscon-trati: ipotensione ortostatica (prima dose) rash, diarrea, dispnea, alterazione della funzionalità epatica, cram-pi muscolari, mialgia, insonnia, anemia, danno renale, faringite, congestione nasale e, in alcuni soggetti intolle-ranti agli ACE inibitori, angioedema.

Conclusioni:nei pazienti  che non tollerano il trattamento con ACE-inibitori, l’uso di un antagonista recettoriale dell’ angiotensina II è altrettanto efficace nel ridurre la mor-bilità e la mortalità; inoltre che nei pazienti con scom-penso di grado più elevato, dopo ottimizzazione della  te-rapia con ACE-inibitori e betabloccanti, un antagonista dei recettori dell’ angiotensina II può essere aggiunto al trattamento per ridurre ulteriormente la morbilità e la mortalità.

 

BETABLOCCANTI

Come agiscono?

Per la loro azione sull’attivazione neuro-ormonale, ridu- cono la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa e di conseguenza il lavoro del cuore, ma inoltre bloccano o rallentano la progressione della malattia. Hanno effetti positivi sull' incremento della frazione di eiezione, sulla riduzione della mortalità cardiovascolare e sulla morte improvvisa*

Come si assumono?

La formulazione dei Betabloccanti è in compresse da somministrare una o più volte al giorno a seconda della prescrizione del medico. La dose iniziale deve essere assai bassa e deve essere incrementata sotto stretto controllo medico.

Quali sono gli effetti indesiderati?

Sono possibili i seguenti effetti indesiderati: affaticabilità, vertigini, dispnea (mancanza di fiato: quando compare questo sintomo bisogna renderne edotto il proprio me-dico).

 

DIGITALE

Come agisce?

Fa migliorare la funzione di pompa del cuore. In caso fibrillazione atriale la digitale è di particolare utilità in quanto induce anche una riduzione della frequenza ven-tricolare.

Come si assume?

La formulazione della digitale è in compresse,  gocce e fiale endovenose. Usualmente la digitale si somministra in unica somministrazione in compresse o in gocce. Durante le fasi di aggravamento della malattia si può usare, sotto stretto controllo medico, la via endovenosa.

Quali sono gli effetti indesiderati?

Può indurre un abbassamento eccessivo della frequenza cardiaca. Dopo alcuni giorni di trattamento si può pre-sentare il quadro clinico tipico dell’ intossicazione digi-talica che è caratterizzato da aritmie, anche maligne, oltre a nausea, vomito, diarrea, disturbi visivi caratteriz-zati da un alone giallo-verde quando si guardano le luci. In caso di trattamento cronico, bisogna monitorare lo sta-to della funzionalità renale, l’ assetto elettrolitico e i valori della digossinemia (la digitale nel sangue).

 

NITRATI

Come agiscono?

I nitrati dilatano tutti i vasi sanguigni e quindi riducono il lavoro del cuore. La dilatazione delle arterie coronarie, fa migliorare la perfusione miocardica.

Come si assumono?

La formulazione dei nitroderivati è in compresse o capsule da somministrare una o più volte al giorno se-condo la prescrizione del medico. Attualmente la formu-lazione in cerotti viene utilizzata assai di frequente. L’applicazione dei cerotti viene effettuata sul torace al mattino o alla sera secondo il giudizio del medico; il ce-rotto viene rimosso dopo 12 -14 ore al fine di evitare la perdita di efficacia del farmaco qualora venisse tenuto in sede più a lungo.

Quali sono gli effetti indesiderati?

Sono possibili i seguenti effetti indesiderati: vertigini, ri-duzione della pressione arteriosa, arrossamento del volto e cefalea in particolare dopo le prime somministrazioni. 

 

ANTICOAGULANTI

Come agiscono?

Mantengono il sangue più fluido e riducono la possibilità che si formino coaguli intravasali.

Come si assumono?

La formulazione degli anticoagulanti è in compresse da somministrare una volta al giorno usualmente al po-meriggio. Il dosaggio viene stabilito a seconda del valore dell’ INR che deve essere mantenuto ai livelli terapeutici a seconda la prescrizione del medico.

Quali sono gli effetti indesiderati?

Una dose eccessivamente elevata del farmaco può in-durre emorragie, una dose troppo bassa può rendere inefficace la terapia anticoagulante. 

 

AMIODARONE

Come agisce?

L’Amiodarone appartiene alla III classe della classificazione dei farmaci antiaritmici di Vaughan-Williams. L’ Amiodarone negli anni ’60 del secolo scorso è stato utilizzato come farmaco per il trattamento dell’ angina pectoris perchè induce un aumento del flusso coronarico. A partire dagli 70, in seguito a specifiche os- servazioni sulle sue proprietà antiaritmiche, viene usato in un’ ampia fascia di tachiaritmie cardiache ventricolari e sopraventricolari. 

Come si assume?

La formulazione dell’ amiodarone è  disponibile in formu- lazioni per via orale ed intravenosa. Per via orale è di- sponibile col nome di Cordarone® (prodotto da Wyeth-Ayerst Laboratories) in compresse da 200 e 400 mg. E’ disponibile in fiale per uso intravenoso. Gli effetti del far- maco si raggiungono dopo alcuni giorni dall’ inizio del trattamento. Anche l’eliminazione del farmaco avviene con molta lentezza, per cui dopo la sospensione del farmaco gli effetti possono durare a lungo.

Quali sono gli effetti indesiderati?

Dopo un trattamento prolungato si può avere un’ alte- razione a carico dei polmoni e della tiroide. In particolare  gli effetti sulla tiroide possono essere tipo ipertiroidismo o ipotiroidismo (eccesso o difetto della funzionalità tiroi- dea). Può comparire una colorazione scura della pelle e disturbi visivi (aloni) per il suo accumulo sulla cornea: gli effetti sono reversibili. Per tali effetti indesiderati i pazienti in trattamento con amiodarone devono essere sottoposti periodicamente a controlli della funzionalità tiroidea e del fondo oculare.

Sta per essere inserito nell'armamentario terapeutico de-gli antiaritmici un derivato dell'amiodarone, il droneda- rone che ha gli stessi effetti dell' amiodarone ma senza i temuti effetti collaterali sulla tiroide.

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Per ottenere e mantenere la stabilità clinica, il pa-ziente con insufficienza cardiaca, oltre al trattamento farmacologico,deve impegnarsi ad adottare con scrupolosità un modello igienico-dietetico che com-prenda:

.riduzione dell'apporto di sale, che è  responsabile della ritenzione idrica (limitare il sale durante la preparazione dei cibi; riduzione del consumo di insaccati, di cibi in scatola, di dadi da cucina, etc che ne contengono elevate quantità);

. nei  pazienti già affetti da scompenso cardiaco,  un e-levato consumo di sale favorisce la ritenzione idro salini-ca, aggravando i sintomi  di insufficienza cardiaca e la progressione della malattia. I livelli raccomandati di as- sunzione di sale nello scompenso cardiaco, dovrebbero essere <5 g/die. Questo comportamento potrebbe com- portare una riduzione del dosaggio della terapia diureti-ca.Eur Heart J. 2011 Jun 23.

.riduzione dell' apporto di liquidi (la quantità di acqua introdotta deve essere stabilita in base alle condizioni cliniche);
.limitazione dell' assunzione di bevande alcooliche;
.divieto assoluto del fumo di sigarette;
.mantenimento del peso corporeo ideale;
.mantenimento della regolarità dell'alvo (uso di lassati-vi);
.osservanza accurata dell'igiene personale per evitare la spiccata predisposizione alle infezioni in particolare dei polmoni (pneumonite da stasi);
.vaccinazione antinfluenzale e antipolmonite;


.partecipazione ad un programma di training fisico con- trollato.   

 

Per favorire la partecipazione ad un programma di training fisico le strutture riabilitative devono far partete della rete assistenziale del paziente affetto da scompenso cardiaco.

 

**Molti studi hanno mostrato una riduzione di morte improvvisa con il trattamento betabloc- cante, altri studi invece hanno riportato risultati meno evidenti. Una metanalisi del 2013, ha ana- lizzato 30 trials che hanno randomizzato 24.779 pazienti a beta bloccante o placebo/controllo. Gli studi sono stati considerati eleggibili alla metana- lisi se, oltre a fornire dati sull’ incidenza di morte improvvisa ed essere trials randomizzati e con- trollati, presentassero nei criteri di inclusione un trattamento di durata > 30 giorni e se il follow-up fosse stato di almeno 3 mesi. Sono stati esclusi studi condotti su pazienti di età < 18 anni o studi nei quali il beta bloccante era confrontato non a placebo ma ad un ACE-in o studi nei quali il beta bloccante fosse presente in entrambi i bracci di randomizzazione. Lo studio ha evidenziato che i beta bloccanti sono efficaci di ridurre il rischio di morte improvvisa (OR 0.69, IC 95%, 0.62-0.77, p < 0.00001), oltre che di morte cardiovascolare (OR 0.71) e di morte per tutte le cause (OR 0.67). In un anno occorre trattare 43 pazienti per prevenire una morte improvvisa (26 pazienti per prevenire una morte cardiovascolare e 21 per prevenire una morte per qualsiasi causa).L’effetto benefico del trattamento beta bloccante nello scompenso viene pertanto ampiamente confer- mato anche per quanto riguarda la prevenzione della morte improvvisa, con una riduzione del ri- schio relativo pari al 31% (29% e 33% rispettiva- mente invece per i rischio di morte cardiovascola- re o di morte per tutte le cause) BMC Cardiovasc Disord 2013; 13:52.

 

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
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Palestra.
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