Fino a pochi anni or sono  al paziente con scom-penso cardiaco veniva prescritto il riposo asso-luto.
Fino a pochi anni or sono al paziente con scom-penso cardiaco veniva prescritto il riposo asso-luto.

Fino a pochi anni fa il paziente con scom- penso cardiaco era destinato a stare tra letto e poltrona. Questo perché vi era la paura che l' atti-vità fisica potesse ar-recare ulteriori danni al cuore. Un approc-cio terapeutico di questo tipo creava u-na serie di problemi non solo di natura psico- logica ma anche di natura fisica, in quanto erano evidenti le ripercussioni sulla funzione di tutti gli organi.

Dopo le prime esperienze degli anni '70 effettuate su ca-sistiche formate da pochi pazienti con scompenso car-diaco, sono ora numerose le evidenze che hanno dimo-strato gli effetti favorevoli di un programma di training fisico controllato, sul miglioramento dei sintomi e dell’ autonomia funzionale; in pratica sono stati dimostrati ef-fetti favorevoli a livello vasale, istologico e metabolico dei muscoli scheletrici. L’esercizio ha mostrato di modu- lare alcuni parametri come la variabilità R-R, la risposta ventilatoria,la risposta ormonale (sistema neuroormonale e citochimico). Inoltre sono stati dimostrati effetti favore-voli sul rimodellamento ventricolare e sulla prevenzione della cachessia.Alcune metanalisi effettuate su studi con-trollati e randomizzati hanno dimostrato una significativa riduzione della mortalità nel gruppo di pazienti che pren-devano parte ad un programma di riabilitazione.

Piepoli, su alcune decine di studi presenti in letteratura, ha ritenuto eleggibili per uno studio di metanalisi solo 9 studi randomizzati. Lo studio dal titolo ExTraMATCH (Exercise Training MetanAlysis of Trials in Patients With Chronic Heart Failure), ha mostrato una riduzione della mortalità nel gruppo sottoposto a riabiltazione cardiolo-gica.  

RIDUZIONE DELLA MORTALITA'
RIDUZIONE DELLA MORTALITA'

In particolare riguardo alla mortalità a 2 anni la curva di Kaplan–Meier nei 2 gruppi di pazienti, assai omogenei per quanto riguarda la frazione di eiezione (27,9 e 27), ha mostrato valori di:

  • 20,7% (95% CI 15%-25%) nel gruppo training;
  • 26,5% (95% CI 20%-31%) nel gruppo controllo.

L’esercizio ha pertanto ridotto la mortalità significati- vamente HR 0,65 (CI 0,46-0,92) log-rank chi2 = 5,9 p = 0,015.

Anche le ospedalizzazioni hanno avuto una significativa riduzione nel gruppo sottoposto a riabilitazione cardio-logica.

RIDUZIONE DELL' END POINT COMBINATO MORTALITA' O OSPEDALIZZAZIONE.
RIDUZIONE DELL' END POINT COMBINATO MORTALITA' O OSPEDALIZZAZIONE.

A 2 anni la curva di Kaplan–Meier riguardo a mortalità o ospedalizzazione è stata:

  • 34,0% (CI 26,4%-39,5%) nel gruppo training;
  • 42,3% (CI 35,5%-48,2%) nel gruppo controllo.

L’esercizio ha ridotto la mortalità o l’ ospedalizzazione del 28%;  HR 0,72 (CI 0,56-0,93) log-rank chi2 = 6,4 p= 0,018.

Lo studio HF-ACTION presentato al congresso annuale dell’ American College of Cardiology 58th Annual Scien- tific Session (ACC aprile 2009), ha dimostrato che i pa- zienti con scompenso cardiaco cronico, che entrano in un programma di training fisico, hanno significativi van- taggi.

Lo studio ha arruolato 3600 pazienti affetti da scom- penso cardiaco cronico resi stabili e li randomizzati ad un programma di esercizi fisici o ad un programma "usual care" cioè senza esercizi fisici; i risultati hanno mostrato che per ogni carico di lavoro effettuato, cioè per ogni MET/ ora/ settimana, a 90 giorni si è avuta una riduzione del 5% del rischio di morte/ospedalizzazione e di morte cardiovascolare/ospedalizzazione per motivi cardiova- scolari (con una p < 0,003 e p < 0,009 rispettivamente).

Hazard Ratio (HR; 95% intervallo di confidenza [CI]) guadagno per l’end point compo- sito per ogni MET/ora/settimana* a 90 giorni.
Hazard Ratio (HR; 95% intervallo di confidenza [CI]) guadagno per l’end point compo- sito per ogni MET/ora/settimana* a 90 giorni.

Inoltre è stato osservato un significativo aumento del picco di VO2, della distanza percorsa al test dei 6 minuti e un miglioramento della qualità della vita misurata con il questionario "Kansas City Cardiomyopathy Questionnai- re" (KCCQ).

Incremento dei valori di VO2 picco (ml/kg/min), della  distanza per-corsa (metri al test dei 6 min) e dello score della Qualità della vita per ogni MET-h/settimana* guadagnato dopo 90 giorni.
Incremento dei valori di VO2 picco (ml/kg/min), della distanza per-corsa (metri al test dei 6 min) e dello score della Qualità della vita per ogni MET-h/settimana* guadagnato dopo 90 giorni.

*Intensità dell’ esercizio, MET = metabolic equivalent tasks

**Questionario KCCQ = Kansas City Cardiomyopathy.

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Studi precedenti avevano mostrato che le donne e i pazienti anziani con scompenso cardiaco sistolico posso- no non rispondere al training fisico mentre lo studio HF-ACTION ha mostrato che il training fisico induce significativi effetti benefìci  a prescindere dal sesso, età, razza e in tutti i sotto-gruppi.

In sintesi lo studio HF-ACTION ha confermato che il training fisico nello scompenso cardiaco è sicuro ed inoltre ha quantificato la relazione dose/risposta tra esercizio aerobico regolare e risultati positivi sulla sopravvivenza, sulla capacità funzionale e sulla qualità della vita.

I livelli di NT-proBNP, di proteina C-reattiva e di Tro-ponina T cardiaca sono stati valutati al basale e a tre me-si in una coorte di 928 soggetti dello studio HF-ACTION (studio clinico randomizzato effettuato in pazienti con scompenso cardiaco cronico e ridotta frazione di eiezio-ne ventricolare sinistra ( < 35%). Sono stati valutati i livelli dei biomarcatori a 3 mesi in funzione del valore basale, dell' assegnazione del tipo di trattamento (eser-cizio aerobico vs solo trattamento medico ed entità dell' esercizio fisico). Modelli di regressione lineare e di rischio proporzionale di Cox sono stati utilizzati per valutare le relazioni tra cambiamenti nei livelli dei bio-marcatori e alcuni outcomes clinici che includevano va-riazione del consumo massimo di ossigeno (VO2 picco), ospedalizzazioni e la mortalità. I programmi di training non si associavano a significativi cambiamenti nei livelli di NT-proBNP (P = 0,10), di CRP (P = 0,80), o Troponina T rilevabili (P = 0,83) a 3 mesi. Diminuzioni delle con-centrazioni plasmatiche di NT-proBNP, ma non di CRP o Troponina, sono state associate con aumenti di picco VO2 (P < 0,001) a 3 mesi e una diminuzione del rischio di ospedalizzazione o di mortalità (P ≤ 0,04), anche dopo aggiustamento per una serie completa di predittori noti. In conclusioni il training fisico non mostra di modificare i biomarkers di  stress miocardico, dell'infiammamazione o di necrosi nei pazienti con Insufficienza cardiaca. Heart Journal 2014,167,2:193-202.

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I programmi riabilitativi offerti dalle U.O. di Cardiologia Riabilitativa devono comprendere oltre all'esercizio fisico controllato anche l’ educazione del paziente,il quale de- ve condividere con i medici curanti la gestione della ma- lattia. Al paziente deve essere richiesta una collabora- zione attiva circa la gestione della terapia farmacolo-gica. La politerapia con 10-12 somministrazioni di 6-8 farmaci è assai gravosa e necessita di continui aggiu-stamenti posologici in particolare per alcuni farmaci co-me i diuretici, gli ACE-inibitori, i β-bloccanti e natural- mente anche riguardo al carico di lavoro da sommi- nistrare durante le sedute di training fisico e succes-sivamente a domicilio. Ad esempio riguardo alla terapia diuretica, la valutazione giornaliera del peso corporeo, consente di autogestire la terapia diuretica: se si osserva un aumento del peso corporeo (spia di ritenzione idrica), è necessario incrementare le dosi di diuretico da as-sumere. Il trattamento a lungo termine con diuretici può provocare un' alterazione del quadro elettrolitico (ipoka-lemia e ipomagnesemia) che in concomitanza ad un trat-tamento digitalico può provocare gravi aritmie ventrico-lari.

I pazienti con scompenso cardiaco possono andare in-contro ad ipotensione post-esercizio e pertanto devono essere monitorati in continuo; è necessario che l'eserci-zio comprenda un adeguato periodo di riscaldamento (warm-up) e di raffreddamento (cool-down)**. Inoltre gli esercizi di forza in questa categoria di pazienti devono essere evitati.

 

E' fondamentale che il paziente impari a riconoscere l’ insorgenza di alcuni sintomi pericolosi per la sua salute durante l´ attività fisica, come ad esempio:

.dolore al torace: dolore che si irradia alle braccia, alle spalle, al dorso, al collo, alla mandibola e allo stomaco;

.senso di oppressione, di peso, di costrizione retrosternale che va e viene o che si protrae nel tempo per alcuni minuti ;

.segni generali come: malessere generale, astenia (debolezza muscolare nausea, sudorazione fredda, senso di mancamento;

.affanno che precede il dolore o che si accompagna ad esso; se uno o più di questi sintomi durano oltre i 10 minuti è necessario, senza perdere tempo, telefonare al 118.

Anche a  lungo termine l'esercizio fisico favorisce un in-cremento significativo del VO 2 max e della qualità della vita.Uno studio randomizzato e controllato,ha infatti di-mostrato che l'esercizio moderato e supervisionato per 2 volte a settimana per 10 anni in un gruppo di pazienti con scompenso cardiaco, rispetto al gruppo di pazienti sedentari ha favorito un incremento del 60% della ca-pacità funzionale e un significativo aumento della qualità della vita.Questi miglioramenti sono risultati associati ad una riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori che includeva l'ospedalizzazione per scompenso cardiaco e la mortalità cardiovascolare.

10-Year Exercise Training in Chronic Heart Failure. A Randomized Controlled Trial Romualdo Belardinelli, De-metrios Georgiou, Giovanni Cianci and Augusto Purca-caro. Journal of the American College of Cardiology Vo-lume 60, Issue 16, October 2012.

10-Year Exercise Training in Chronic Heart Failure  A Randomized Controlled Trial  R. Be-lardinelli, D. Georgiou, G. Cianci and A. Purcaro. Journal of the American College of Car-diology  Volume 60, Issue 16, October 2012.
10-Year Exercise Training in Chronic Heart Failure A Randomized Controlled Trial R. Be-lardinelli, D. Georgiou, G. Cianci and A. Purcaro. Journal of the American College of Car-diology Volume 60, Issue 16, October 2012.
R. et al.Changes in Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) from ba-seline in trained patients (solid line) and controls (empty circles, dotted line) during the study period  *p < 0.01.
R. et al.Changes in Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) from ba-seline in trained patients (solid line) and controls (empty circles, dotted line) during the study period *p < 0.01.

 

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* I valori energetici delle diverse attività fisiche possono essere espresse in MET (Equivalenti METabolici, plurale METs). Il MET è il consumo di ossigeno in un minuto; in condizioni di riposo il MET è pari a 3,5 ml di ossigeno consumato per Kg di peso corporeo per minuto. Nella pratica il MET, viene utilizzato in alcune attrezzature car-diofitness, per indicare il costo metabolico di un de- ter-minato esercizio. 

 

** I benefici del raffreddamento (cool-down) com- prendono:

.la riduzione della temperatura corporea;

.il miglioramento della flessibilità;

.la rimozione delle scorie metaboliche dal sangue;
.la riduzione dei livelli ematici di catecolamine;
.la riduzione dell'indolenzimento muscolare;
.la riduzione delle richieste cardiorespiratorie;
.la prevenzione delle vertigini e dello svenimen- to;
.il recupero dell'equilibrio emotivo dopo lo stress dell' esercizio;

 

.la prevenzione delle aritmie cardiache nei sog- getti predisposti.

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
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