QUANDO PUO' ESSERE

 

 RIPRESA L'ATTIVITA'

 

 LAVORATIVA?

 

 

Returning to Work after Myocardial In-farction

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Il miglioramento della capacità funzionale, ottenuto con il training fisico, ha effetti favorevoli sulle  prestazioni del paziente durante le proprie attività della vita quotidiana e sul grado di autosufficienza. Per quanto riguarda la ri- presa dell’ attività lavorativa, benché il training fisico ab-bia effetti favorevoli sulla capacità funzionale, numerose variabili giocano un ruolo fondamentale; esse compren-dono:

 

1. variabili mediche:

  • la severità dell'Infarto del Miocardio,
  • la disfunzione di pompa,
  • le recidive,
  • la presenza di aritmie,
  • la classe funzionale NYHA, etc;

 2. variabili non mediche:

  • l' istruzione del paziente,
  • la classe sociale,
  • l'età,
  • il sesso,
  • l' attività fisica praticata prima del ricovero.

In linea di massima la compatibilità cardiopatia-lavoro può essere stabilita mediante il confronto tra il consumo di O2 alla prova da sforzo (VO2Max) e il consumo di O2 durante l'attività lavorativa.

In sintesi la massima capacità aerobica, raggiunta al test ergometrico incrementale, espressa in VO2 o in METS, può essere confrontata con il costo metabolico delle specifiche attività lavorative del paziente.In generale,il di-spendio energetico massimo delle attività lavorative e ri-creazionali del tempo libero non devono essere superio-re al 70-80% della massima capacità aerobica osserva-ta ad un test spiro-ergometrico.

La ripresa delle attività che richiedano un impegno fisico prolungato può essere graduata in base al valore della soglia anaerobica  valutata in precedenza in laboratorio.

 

Durante la prova da sforzo, il VO2 aumenta in modo lineare con il carico lavorativo fino ad un massimo; se la prova viene portata a termine, il VO2 è definito massi- male (VO2 max), se la prova viene interrotta per la presenza di segni e sintomi, il VO2 è definito sympton limited.

La prova da sforzo consente la stima diretta o indiretta del VO2 max; esso può essere convertito in METs dividendo i ml O2/Kg/min per 3,5. Con il nomogramma di Astrand il VO2 max può essere estrapolato dalla fre- quenza cardiaca e dal carico di lavoro raggiunti.

"Myocardial Infarction. How to prevent. How to rehabilitate",Scientific council on Rehabi-litation of cardiac patients. Int.S. and Federation of Cardiology, 1983:73
"Myocardial Infarction. How to prevent. How to rehabilitate",Scientific council on Rehabi-litation of cardiac patients. Int.S. and Federation of Cardiology, 1983:73

L'ergonomia fornisce il consumo di O2 durante le diverse attività lavorative.Nella tabella seguente sono e-spres-si i costi metabolici espressi in METs* di al-cune attività lavorative di un paziente di medio peso corporeo.

"Myocardial infarction. How to prevent.How to rehabilitate" International Society of Car-diology 1983:188-190
"Myocardial infarction. How to prevent.How to rehabilitate" International Society of Car-diology 1983:188-190

A seconda dei costi metabolici espressi in METs le atti- vità sono state distinte in:

.attività lavorative leggere                   =     1,0-2,9 METs
.attività lavorative moderate      =    3,0-4,9 METs
.attività  lavorative pesanti           =   5,0-6,9 METs
.attività lavorative molto pesanti        ≥  7,00   METs

 

Le attività lavorative che richiedono un esercizio fisico di tipo statico e statico-dinamico dovrebbero essere valuta-te sul luogo di lavoro, utilizzando ad esempio l’ automi- surazione della frequenza cardiaca. La percezione sog-gettiva della fatica può essere utile per guidare il pa-ziente nella graduale ripresa delle proprie attività. I pa-zienti devono essere messi a conoscenza che fattori am-bientali come il clima caldo-freddo e l' umidità, possono modificare in modo significativo la richiesta energetica delle singole attività lavorative. Tra gli esperti vi è accor-do che se un paziente raggiunge la fine del test da sforzo senza segni e sintomi, può essere consentito un lavoro con una spesa media, durante le ore di lavoro, pari al 35-40% del VO2 max. Inoltre durante le ore di lavoro sono concessi anche 2 picchi della durata di 15 minuti pari al 70% del massimo consumo di O2. Per fare un esempio: un paziente di peso medio, che tollera alla test da sforzo un carico di 150 Watts (30 ml di O2 x min x kg = 8 1/2 METs), è idoneo ad un lavoro sedentario (10,5 ml O2 x min x Kg = 3METs). (AHJ 1986, 111: 1177)

Se si tratta di un lavoro pesante, in genere le in-formazioni ottenibili da un test ergometrico sono sufficienti sia per definire il rischio del paziente, in rapporto alle prestazioni fisiche richieste in ambi-to lavorativo. Il test ergometrico è capace di sta-bilite anche il grado di efficienza fisica ottenuto dopo un adeguato periodo di training fisico.

 

In particolare per i lavoratori che esplicano la loro attività lavorative in quota in quota, che espongono i lavoratori al rischio di caduta, le informazioni ottenibili da un test er-gometrico non sono sufficienti per definire il rischio del paziente. Per garantire la sicurezza nei lavori in quota è fondamentale una preliminare valutazio-ne non solo del rischio cardiologico, ma anche della individuazione delle misure di sicurezza più adeguate per prevenire i rischi di caduta e l'ado-zione di misure di protezione di carattere collet-tivo o individuale (dispositivi di protezione indivi-duale anticaduta, come: imbracatura, cordini, as-sorbitori di energia, etc.). Fondamentale è ovvia-viamente la formazione e l'addestramento de-gli addetti ai lavori in quota,cioè di quei lavoratori che dovranno utilizzare correttamente le attrezza-ture messe a loro disposizione e operare in sicu-rezza in condizioni di rischi di caduta dall'alto. 

 Lavori in campo edile senza ponteggi. I lavori in quota sono noti per l’elevata percentua-le di infortuni che si verificano durante il loro svolgimento.
Lavori in campo edile senza ponteggi. I lavori in quota sono noti per l’elevata percentua-le di infortuni che si verificano durante il loro svolgimento.

Alcune attività lavorative nelle quali l’ improvvisa inabilità del paziente per ragioni cardiache può rappresentare un rischio per altre persone, come gli autisti di veicoli com-merciali, i piloti di aereo, i controllori del traffico aereo, i poliziotti, i pompieri,ed altri, richiedono un particolare ap-proccio diagnostico-valutativo. Questo perché l’impegno fisico del lavoro potrebbe essere meno importante ri-spetto ai fattori psicologici, emozionali ed ambientali; non essendoci in laboratorio procedure standardizzate per simulare questo tipo di stress, i suggerimenti basati sui risultati del test da sforzo potrebbero risultare approssi-mativi ed inadeguati. In questi casi è necessaria una adeguata valutazione psicologica del paziente allo scopo di accertare le sue percezioni ed il grado di ansia durante il lavoro. Inoltre la valutazione sul posto di lavoro, me-diante esame Holter ECGrafico e/o pressorio può essere utile in questi casi in cui l'attività lavorativa implica un particolare stress fisico, psicologico o ambientale. 

Quando trattasi di piloti e di autisti di servizi pub-blici, il lavoro non può essere ripreso senza una completa valutazione del rischio cardiovascolare. Se emergono dubbi sulla possibilità di ripresa di un lavoro impegnativo sul piano fisico e psicologi-co,devono essere eseguiti test controllati di simu-lazione del lavoro,che riproducano il tipo,la moda-lità, l’intensità e la durata dell’attività lavorativa.

Gli autisti di autobus e Tir potranno antiipare l'uscita dal lavoro. Dal punto di vista dell’ anticipo, si prevede l'introduzione di un requisito anagrafico ridotto da 1 a 10 anni,in mi-sura  proporzionale al periodo di attività usurante svolto.
Gli autisti di autobus e Tir potranno antiipare l'uscita dal lavoro. Dal punto di vista dell’ anticipo, si prevede l'introduzione di un requisito anagrafico ridotto da 1 a 10 anni,in mi-sura proporzionale al periodo di attività usurante svolto.

In ogni  caso, per questa categoria di lavoratori, in particolare per i piloti, bisogna sempre tener in conto che i turni di lavoro, troppo lunghi, mettono a rischio la sicurezza loro e dei viaggiatori.

Cabina di pilotaggio di un aereo.
Cabina di pilotaggio di un aereo.

A tal proposito uno studio,pubblicato dal tedesco Bild am Sonntag ed effettuato dalla "ECA" (European Cockpit Association),ha interrogato 6.000 piloti europei.Uno su 3 piloti ha confessato di essersi addormentato ai comandi durante il volo e 9 su 10 hanno dichiarato di aver volato anche quando erano troppo stanchi per farlo.

Nei casi in cui il paziente non è in grado di sostenere l’ impegno fisico, richiesto dalla sua attività lavorativa, è necessario cambiare il tipo di lavoro e quindi è neces-sario suggerire al datore di lavoro di destinare il paziente alle mansioni compatibili con la sua condizione clinica e funzionale. Tuttavia è importante sottolineare che molto spesso il maggior ostacolo alla ripresa del lavoro non è legato alle limitazioni fisiche ma alla paura e ai dubbi spesso ingiustificati da parte del paziente, dei familiari e anche del datore di lavoro.

Tagliare la legna da ardere è sicuramente un duro lavoro!
Tagliare la legna da ardere è sicuramente un duro lavoro!

Per quanto riguarda i pazienti che hanno lasciato l'attività lavorativa e che non hanno limitazioni funzionali è im- portante favorire le attività del tempo libero e la ripresa di una normale vita di relazione nell’ambito di uno stile di vi- ta efficace ai fini della prevenzione secondaria. 

 

Riguardo ai pazienti, in particolare anziani, con impor- tanti limitazioni funzionali, il programma riabilitativo deve comprendere attività specifiche per lo sviluppo delle fun- zioni residue ed il recupero dell’ autonomia funzionale e inoltre deve porsi l’obiettivo di favorire il passaggio dalla ospedalizzazione al proprio domicilio, dove i servizi assi- stenziali del territorio possano continuare il percorso assistenziale. 

 

E' importante sottolineare che molto spesso il maggior ostacolo alla ripresa del lavoro non è legato alle limita-zioni fisiche ma alla paura e ai dubbi spesso ingiustificati da parte del paziente, dei familiari e anche del datore di lavoro.

Per quanto riguarda i pazienti che hanno lasciato l'attività lavorativa e che non hanno limitazioni funzionali è im- portante favorire le attività del tempo libero e la ripresa di una normale vita di relazione nell’ambito di uno stile di vi- ta efficace ai fini della prevenzione secondaria. 

Riguardo ai pazienti,in particolare anziani,con importanti limitazioni funzionali,il programma riabilitativo deve com-prendere attività specifiche per lo sviluppo delle funzioni residue ed il recupero dell’autonomia funzionale e inoltre deve porsi l’obiettivo di favorire il passaggio dalla ospe-dalizzazione al proprio domicilio, dove i servizi assisten-ziali del territorio possano continuare il percorso assisten-ziale.

 

Per i lavoratori che svolgono lavori usuranti, le attuali normative favoriscono il loro collocamento in pen-sione.

Le attività in oggetto sono quelle che rientrano nelle se-guenti 4 macro-aree:

1.Lavoratori impegnati in mansioni particolarmente usu-ranti di cui all’art. 2 del Decreto Min. Lavoro 19 Maggio 1999:

◾soggetti che hanno svolto lavori in galleria, cava o miniera;

◾lavori ad alte temperature;

◾lavori in cassoni ad aria compressa;

◾attività per l’ asportazione dell’ amianto;

◾attività di lavorazione del vetro cavo;

◾lavori svolti dai palombari;

◾lavori espletati in spazi ristretti.

2.Lavoratori notturni d.lgs. 67/2011 nelle seguenti cate-gorie:

◾lavoratori a turni che prestano lo loro attività nel pe-riodo notturno per almeno 6 ore per un numero minimo di giorni lavorativi all’anno non inferiore a 64;

◾lavoratori che prestano la loro attività per almeno 3 ore nell’ intervallo tra la mezzanotte e le cinque del mattino per periodi di lavoro di durata pari all’intero anno lavora-tivo.

3.i lavoratori addetti ai lavori in catena: impegnati all’ interno di un processo produttivo in serie con deter-minate caratteristiche produttive.

4.i conducenti di veicoli, di capienza complessiva non inferiore a 9 posti, adibiti a servizio pubblico di trasporto collettivo.

 

In occasione di un Workshop on occupational Cardio-logy effettuato a Udine alla fine degli anni '80 gli esperti riferiscono:

.che il lavoro di turno è controindicato nei pazienti reduci da un infarto del miocardio;

 

.l'uso durante il lavoro di attrezzi vibranti è sconsigliato;

 

.l'esposizione al rumore impulsivo è controindacato, mentre è accettato il rumore continuo fino ad un mas- simo di 85 dB;

 

.una lunga esposizione ad ambienti caldo-umidi è considerata dannosa;

 

.il costo energetico del lavoro non deve superare il 33% della massima capacità lavorativa testata in labo-ratorio;

 

.l'esposizione ai campi magnetici è controindicata nei pazienti reduci da un infarto del miocardio con impianto di un pacemaker;

 

.l'esposizione al CO è controindicata se viene superato il limite di 10-20 p/m;

 

.l'esposizione al Carbon disulfide (CS2), ai nitroderivati organici (nitroglicerina,glicole etilenico dinirato),agli idro- carburi alogeni (cloroalcani, fluoroalcani)  è controindi- cata;

 

.l'esposizione a metalli quali il piombo, il cadmio, il mercurio e l'arsenio è controindicata (da M.Valente e G. Maisano Edifarm 1990).

 

Usualmente il ritorno al lavoro, dopo un infarto del mio-cardio, avviene dopo 5 settimane; avviene dopo 7 setti- mane dopo un intervento di bypass aorto-coronarico e dopo 1 settimana dopo rivascolarizzazione mediante an-gioplastica.

Dopo 1 anno circa, l'80% del pazienti reduci da un episo- dio infartuale riprende il lavoro. La percentuale si di- mezza se il paziente non è ancora tornato al lavoro dopo 12 settimane. Bisogna precisare che hanno un ruolo as-sai importante la tipologia del lavoro, la motivazione e il grado di soddisfazione. In pratica è possibile che un la-voro poco costoso in termini di consumo di O2, possa comportare un elevato impegno psico-emotivo con un abnorme risposta tachicardica e ipertensiva che indu-cono un elevato consumo miocardico di O2.

 

Esistono evidenze che dimostrano che lo stress da la- voro non solo aumenta il rischio per malattia coronarica, ma è ipotizzabile che i pazienti reduci da un episodio in- fartuale, che svolgono un lavoro stressante, possano an- dare incontro ad una recidiva infartuale. A tale scopo è stato disegnato uno studio di coorte, prospettico, su 972 pazienti di ambedue i sessi, di età compresa tra 35 e 59 anni, che hanno ripreso il lavoro dopo un primo infarto miocardico; essi sono stati seguiti dal 1996 al 2005. I pa-zienti sono stati intervistati basalmente (in media 6 setti-mane dopo il loro ritorno al lavoro) e successivamente dopo 2 anni e dopo 6 anni. Lo stress da lavoro, cioè la combinazione di un alto impegno psicologico e di una  bassa libertà decisionale, è stato valutato in 4 quadranti:

  • stress alto (alto impegno e bassa libertà),
  • attivo (alto impegno e alta libertà),
  • passivo (basso impegno e bassa libertà),
  • stress basso. 

Sulla base delle prime 2 interviste, i pazienti sono stati divisi tra esposti ad alto stress in entrambe le interviste e non esposti ad alto stress in una o in entrambe le interviste. L’ outcome composito era costituito da malattia coronarica fatale, infarto miocardico non-fatale ed angina instabile. Il raggiungimento dell’ outcome è stato docu- mentato in 206 pazienti. Nell’analisi non aggiustata lo stress cronico da lavoro è risultato associato con eventi coronarici ricorrenti nel secondo periodo dopo 2,2 anni di follow-up (hazard ratio, HR=2,20). Lo stress da lavoro cronico è rimasto un predittore indipendente di eventi coronarici ricorrenti in un modello multivariato aggiustato per 26 potenziali fattori confondenti (HR = 2,00). Dallo studio è emerso che lo stress cronico da lavoro dopo un primo infarto miocardico è risultato associato ad un au- mentato rischio di eventi coronarici ricorrenti. Aboa-E-boule C et al, JAMA 2007; 298: 1652-1660.

 

*MET=Metabolic Equivalents;1 METequivale ad un consumo di 3,5-4 ml O2/kg/min (consumo di O2 a riposo).

 

 

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
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