LA RISONANZA MAGNETICA CARDIACA

 

     (Nuclear magnetic resonance) 

 

Nel 1988, la Società Numar realizza il primo stru- mento, chiamato Magnetic Resonance Imaging Log-ging. Nella figura un  esempio di un moderno stru-mento.
Nel 1988, la Società Numar realizza il primo stru- mento, chiamato Magnetic Resonance Imaging Log-ging. Nella figura un esempio di un moderno stru-mento.

In questi ultimi anni la risonanza magne- tica cardiaca ha avu- to un rapidissimo progresso tecnologi- co, che ha conferito a questa metodica il ruolo di un'affidabile e importante stru- mento di imaging cli- nico per l' accerta- mento della funzio- ne, della struttura e della vitalità cardia- ca. Anche se non sono usati raggi X per ottenere il risultato, questa modalità è normalmente considerata come facente parte del campo della radiologia, in quanto generatrice di immagini correlate alle strutture all' interno del paziente. Allo stato attuale delle conoscenze non vi sono motivi per ritenere che un esame di risonanza magnetica possa essere dannoso, salvo i casi in cui il campo magnetico interagisca con impianti metallici presenti nel corpo del paziente, quali pacemaker o clip vascolari e nei pazienti in gravidanza. In tali casi si deve ritenere la metodica potenzialmente dannosa e pro-cedere all' indagine soltanto dopo attenta valutazione del rischio/beneficio. La metodica si avvale dell' applicazione di un campo magnetico esterno di elevata intensità, associato ad impulsi di onde radio (radiofrequenza), che esercita i suoi effetti sui nuclei di idrogeno (spin) che sono presenti nell'acqua o nel tessuto adiposo e che quindi sono contenuti diffusamente nell'organismo, modificandone l'allineamento.

A: gli spin sono orientati in modo causale;
A: in assenza di campo magnetico (CM) gli spin si allineano in modo causale;B: in pre-senza di CM gli spin si allineano in modo parallelo e antiparallelo rispetto alla sua dire-zione;C: la differenza tra spin genera il segnale.Totowa NJ,Humana Press 2008.

Le risposte dei tessuti, sotto forma di segnali di risonanza magnetica, dopo acquisizione e rielabo- razione di un computer,permettono la formazione di immagini delle strutture esaminate.                 I principali vantaggi della risonanza magnetica cardiaca  sono rappresentati dalla capacità di det- tagliare piani tomografici infiniti e dalla spiccata capacità di differenzazione tissutale, che consen- tono una caratterizzazione morfologica e funzio- nale accurata, senza esposizione a radiazioni io- nizzanti.                                                           In sintesi la risonanza magnetica nucleare car- diaca permette una ricostruzione tridimensionale del cuore e uno studio accurato della funzione cardiaca senza uso di radiazioni, a differenza di quanto accade per la TAC. Per queste ragioni la risonanza magnetica è un'indagine diagnostica sicura e facilmente ripetibile, per cui sta assu- mendo un ruolo determinante in alcune patologie, quali le cardiopatie dilatative e le malattie del miocardio; inoltre sta diventando l’esame di ri- ferimento nel percorso diagnostico di molte cardiopatie congenite sia del bambino che dell’ adulto. Le informazioni fornite dalle immagini di risonanza magnetica sono essenzialmente diverse rispetto a quelle delle altre metodiche di imaging. Dopo i primi studi clinici con risonanza magnetica, che nel 2000, Kim RJ e colleghi fecero, numerosi lavori hanno confermato la capacità dei mezzi di contrasto al gadolinio di visualizzare con estrema precisione la "cicatrice" che lascia un infarto sul muscolo cardiaco o altre condizioni del miocardio caratterizzate da una infiammazione o infil-trazione del tessuto. Il gadolinio iniettato per via endovenosa (0,02 mmol/ kg), passa rapidamente attraverso i capillari e si diffonde sostanzialmente tra i fluidi interstiziali, al di fuori delle cellule. Nelle immagini di miocardio compatto, cioè il tessuto muscolare specializzato del cuore, il gado- linio viene poco visualizzato (fase della perfusione miocardica), essendo tutto lo spazio occupato dalle cellule muscolari integre. Quando la mem- brana cellulare viene danneggiata da un insulto ischemico o quando le cellule vengono sostituite da una cicatrice fibrosa conseguente ad un danno miocardico cronico, la distribuzione extracellulare del gadolinio aumenta in maniera vistosa e risulta chiaramente visibile come una zona brillante, più chiara, in particolari sequenze che vengono acqui- site a 10 minuti dopo l' iniezione endovenosa dell' agente di contrasto. Il fenomeno delayed enhancement, dovuto alla visualizzazione del contrasto con gadolinio, non è specifico dell' infarto miocardico. Dall'analisi delle immagini, dei volumi e della distribuzione del contrasto, la riso- nanza magnetica è assai utile nello studio di nu- merose condizioni patologiche come ad esempio la cardiomiopatia ipertrofica, la displasia aritmo- gena del ventricolo destro, l'amiloidosi, la sarcoi- dosi, i tumori cardiaci maligni.                 Sinteticamente si potrebbe dire che viene valu- tato un incremento del volume di distribuzione re- gionale del contrasto che riflette ad esempio l'in- filtrazione fibro-adiposa del miocardio del ventri- colo destro (displasia aritmogena) o gli infiltrati infiammatori di una eventuale miocardite.
L'esame di risonanza magnetica del cuore dura da 45 minuti a un 1 ora. 

 

In sintesi la risonanza magnetica può essere utilizzata:

.per lo studio dell' anatomia del cuore nelle malattie cardiache sia congenite che acquisite;
.per lo studio della contrattilità del cuore, anche se l' ecocardiografia rimane ancora la metodica di indagine di prima scelta per valutazione delle anomalie regionali della cinetica, della "frazione di eiezione" e della gittata cardiaca;
.per lo studio delle malattie infiammatorie o delle cardiomiopatie caratterizzate da infiltrazione del muscolo cardiaco o per i tumori del cuore;
.per lo studio delle dilatazioni aneurismatiche dell' aorta e dei vasi polmonari, della dissecazione aortica, delle stenosi dei vasi polmonari e dell' aorta.
   

Con la risonanza magnetica non possono essere esaminati pazienti:
.portatori di pace-maker cardiaco; di recente è stato prodotto,dai ricercatori della società tedesca Biotronik, un pacemaker dotato di meccanismi e di materiali che non risentono del campo magne- tico generato dalla RMN,ma soprattutto di elettro- cateteri in grado di disperdere il calore in eccesso generato durante la metodica diagnostica;
.con protesi acustica (impianto cocleare);

.con pompa di insulina o stimolatori neurologici;

.con elevato stato febbrile;

.con impianto di valvole cardiache artificiali: essi possono eseguire l' esame quando la protesi è biologica, cioè quando trattasi di una bioprotesi;

.ai quali è stato applicato di recente uno stent coronarico: essi  possono eseguire l'esame 4-6 settimane dopo l' impianto;

.di sesso femminile che si trovano nelle prime 12 settimane di gestazione: in questi casi solo se esiste  l' assoluta necessità dell' esame è possibile dare indicazione all' esecuzione dell' esame.

Esame RM: normale rappresentazione dell’emergenza della coronaria sinistra e del ramo discendente anteriore. Policli- nico Tor Vergata - RM
Esame RM: normale rappresentazione dell’emergenza della coronaria sinistra e del ramo discendente anteriore. Policli- nico Tor Vergata - RM

L' angiografia con risonanza magnetica (An- gio RM) è una metodica diffu- samente utiliz- zata nella pra- tica clinica per visualizzare le arterie carotidi, le arterie cere- brali, i grossi vasi del toraco e dell' addome, i vasi periferici. Riguardo alla visualizzazione delle co- ronarie con la risonanza magnetica (Angio-RM) è ancora  difficile e questo per le caratteristiche anato- miche delle coronarie: dimensioni piccole, decorso tor- tuoso e variabile; inoltre il movimento dovuto all' attività contrattile cardiaca e agli atti respiratori e la stretta vici- nanza con il miocardio e l'epicardio sono altri fattori che rendono complicata una corretta visualizzazione delle immagini.

Anche i mezzi di contrasto a base di gadolinio a basso peso molecolare che diffondono negli spazi extrava- scolare, vanificano i vantaggi dopo il primo passaggio. Sono in stato di avanzata sperimentazione alcuni mezzi di contrasto con una cinetica monocompartimentale che rimangono "intrappolati" nel lume vascolare prolungando nel tempo l'effetto di contrasto.
In sintesi l' accuratezza diagnostica dell' Angio-RM coro- narica è variabile a seconda della coronaria e dei segmenti arteriosi considerati, risultando più elevata per i segmenti prossimali della arteria discendente anteriore e della coronaria destra rispetto ai segmenti distali di queste arterie e dell' intera arteria circonflessa. Pertanto la coronarografia con risonanza magnetica rappresenta una valida prospettiva di valutazione non invasiva della coronaropatia, ma attualmente non è da considerarla un' alternativa alla coronarografia tradizionale. Ulteriori innovazioni tecniche sono necessarie per migliorare la visualizzazione delle coronarie e quindi l'accuratezza diagnostica.

La rottura di una placca aterosclerotica è il meccanismo più importante nel provocare gli eventi ischemici acuti.

La rottura si manifesta più di frequente  quando le placche sono ricche di lipidi e quando hanno un cap-puccio fibroso sottile rispetto alle placche prevalen-temente fibrose o calcifiche. La placca a struttura e morfologia complessa, corrispondente al tipo VI secondo la classificazione dell'American Heart Association, ha una maggiore incidenza di eventi ischemici acuti rispetto alle placche semplici ed ad una più elevata incidenza di restenosi dopo angioplastica. Gli elementi costituenti la placca aterosclerotica può dare informazioni sulla tendenza alla rottura o alla stabilizzazione della placca stessa. La caratterizzazione tissutale mediante la riso- nanza magnetica per immagini si basa sul diverso tempo di rilassamento longitudinale (T1), trasversale (T2) e di densità protonica (DP) dei singoli costituenti della placca. 

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
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