QUANDO DEVONO ESSERE

 

SOMMINISTRATI I FARMACI

 

ANTIPERTENSIVI?

 

 

Numerosi studi clinici hanno dimostrato che il rischio di eventi cardiovascolari mag- giori aumenta con gli incre- menti della pressione arterio- sa notturna rispetto agli in- crementi della pressione arte- riosa diurna. Da qui è nata l'i potesi che per ridurre il rischio cardiovascolare è più im- portante modificare la pressione arteriosa notturna ri- spetto alla pressione arteriosa diurna e quindi assumere la terapia farmacologica alla sera piuttosto che al mat- tino.

Nella pratica però la maggior parte dei pazienti ipertesi assume la terapia al mattino, mentre solo 1/5 di essi la assume del tutto o in parte alla sera.

 

COSA DICONO GLI STUDI SULL’ ARGOMENTO.

In uno studio spagnolo eseguito su 42.947 pazienti, sottoposti ad esame Holter pressorio delle 24 ore, non sono state evidenziate differenze significative dei valori di pressione, nè del calo pressorio notte/giorno tra i pazienti che assumevano la terapia al mattino rispetto a quelli che l' assumevano alla sera (Hypertension 2009; 53: 466-472). Uno studio che ha confrontato la sommini- strazione mattutina e serale di un ACE-inibitore il benazepril non ha mostrato differenze tra i due schemi di trattamento (Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1993; 31: 295-300).

Un altro studio che ha utilizzato il perindopril ha mostrato solo piccole variazioni dopo somministrazione serale 130/77 vs 127/75 (J Hypertension 1997;15:205-211).

Nello Studio HOPE (Heart Outcome Prevention Eva- luation) e nello studio Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) che hanno messo a confronto rispettivamente la somministrazione serale di ramipril e di nitrendipina ri- spetto al placebo hanno osservato una significativa ridu- zione del rischio di ictus e cardiovascolare. Questi studi non ci consentono di valutare se la somministrazione al mattino degli stessi farmaci avrebbe avuto un effetto di- verso (Hypertension 2001; 38: E28-32; Lancet 1997; 350: 757-764).

Lo studio MAPEC (Ambulatory BP Monitoring in the Prediction of Cardiovascular Events of Chrono therapy) ha esaminato 2.156 pazienti ipertesi sottoposti a moni- toraggio ambulatoriale della pressione per 48 ore. Questi pazienti sono stati randomizzati ad iniziare il trattamento alla sera o al mattino. Al termine del follow-up medio di 5,6 anni, 255 hanno avuto un evento cardiovascolare maggiore. L' incidenza di eventi cardiovascolari è stata del 12% nei pazienti randomizzati alla terapia serale e del 28% in quelli randomizzati al trattamento mattutino. Questi risultati mostrerebbero che la somministrazione serale è più vantaggiosa rispetto al trattamento mattutino (Hermida RC et Al Chronobiol Int 2010; 27:1629-51).

Un recente studio che ha arruolato 661 pazienti con insufficienza renale, è stato disegnato per valutare l' ef- ficacia di una somministrazione di tutti gli antipertensivi al risveglio o di almeno un farmaco la sera, prima di andare a letto. È stata misurata la pressione delle 48 ore ba- salmente, poi ogni 3 mesi o almeno ogni anno. Dopo un follow-up mediano di 5,4 anni, i pazienti che assumevano almeno 1 farmaco la sera avevano un rischio aggiustato per eventi cardiovascolari totali (infarti e angina, ictus, rivascolarizzazione, mortalità) ridotto di circa 1/3 rispetto ai pazienti che avevano assunto tutti i farmaci al mattino (p < 0,001). I pazienti che assumevano i farmaci alla sera avevano una pressione media notturna significati-vamente più bassa ed un migliore controllo della pres-sione alla rilevazione dinamica (p = 0,003). Per ogni 5 mmHg di diminuzione della pressione sistolica notturna è stata osservata una riduzione del 14,5% del rischio di eventi cardiovascolari al follow-up (p< 0,001).Risultati mi- gliori sono stati ottenuti con ACE-in e Sartani; i risultati sono stati meno significativi con i calcio-antagonisti e nulli con β-bloccanti e diuretici. È possibile che per β-bloccanti abbia un ruolo la modulazione dell' attività simpatica, per cui è preferibile la somministrazione mattutina, mentre per i diuretici se somministrati la sera il peggioramento è causato dall' inevitabile nicturia. L' interesse di questo studio non consiste tanto nel fatto che si debba frazionare nella giornata la sommi- nistrazione dei farmaci, quanto nell' indicazione a somministrare gli ACE-in e i Sartani alla sera ed i calcio-antagonisti al mattino, mentre usualmente per mini- mizzare i disturbi collegati alla cefalea e agli edemi degli arti inferiori i Calcioantagonisti vengono prescritti alla sera (Hermida RC. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 2313).

In conclusioni la modalità di somministrazione serale degli antipertensivi dovrebbe essere preferita almeno nei pazienti con insufficienza renale e in particolare per i farmaci che agiscono sul sistema renina angiotensina (ACE-in, Sartani).

In considerazione che risultati dei trials non sono univoci, per le implicazioni pratiche dell' argomento, bisogne- rebbe pianificare uno studio multicentrico che randomizzi i pazienti alla trattamento serale e mattutino.

 

La somministrazione serale dei farmaci antiper-tensivi sembra che possa influenzare negativa- mente l'insorgenza di diabete mellito.

In uno studio prospettico condotto su 2.012 pa- zienti non diabetici (976 maschi e 1036 donne, età media 52.7 ± 13.6), gli Autori hanno dimo- strato che i valori di pressione arteriosa notturna, ma non la pressione media o diurna, sono un fattore predittivo indipendente di insorgenza di diabete.
I pazienti ipertesi non diabetici sono stati ran- domizzati ad assumere tutta la terapia antiper- tensiva al risveglio oppure assumere l’ intera dose giornaliera di almeno un farmaco antipertensivo prima di coricarsi. Durante un follow-up medio di 5,9 anni, 171 pazienti (8,5%) hanno sviluppato diabete.

Nel gruppo che assumeva i farmaci alla sera si registrava un miglior controllo dei valori pressori nelle 24 h e notturni, un maggior declino della pressione arteriosa durante la notte rispetto al giorno e una minore prevalenza di pazienti “non dipper” (32% vs 52%, p < 0,001). L’ assunzione dei farmaci antipertensivi alla sera si associava inoltre a un rischio minore di sviluppare diabete (4,8% vs 12,1% di nuovi casi, HR 0,43 [0,31- 0,61], p<0,001) dopo un aggiustamento per fattori confondenti (glicemia a digiuno, circon-ferenza della vita, pressione sistolica media notturna, pattern pressorio “dipper/non dipper”, malattia renale cronica). In un’analisi di sotto-gruppo, la riduzione del rischio di sviluppare diabete risultava significativa per l’assunzione se- rale di antagonisti del recettore dell'angiotensina II (HR 0.39 [0,22-0,69], p <0,001), ACE-in (HR 0,31 [0,12-0,79], p <0,015) e β-bloccanti (in particolare il Nebivololo; HR 0,35 [0,14-0,85], p <0,021), mentre il dato non veniva confermato per i calcio-antagonisti, i diuretici e i β-bloccanti.
In Conclusioni nei pazienti ipertesi non diabetici l’ assunzione di farmaci antipertensivi (in particola- re i RAAS) alla sera piuttosto che al risveglio, mi- gliora il controllo pressorio e riduce il rischio di sviluppare diabete. Questo studio dimostra che l’ assunzione della terapia antipertensiva prima di coricarsi riduce il rischio di sviluppare diabe- te. Ramón C. Hermida, Diana E. Ayala, Artemio Mojón, José R. Fernández: Bedtime ingestion of hypertension medications reduces the risk of new-onset type 2 diabetes: a randomised control- led trial. Diabetologia 2016, 59: 255-265. 

 

QUALI INFLUENZA HANNO LE STAGIONI SULLA PRESSIONE ARTERIOSA?

In inverno si osserva un aumento della pressione arteriosa clinica, domiciliare e al monitoraggio delle 24 ore. Oltre al potenziale contributo sull' aumento del rischio cardiovascolare nella sta- gione fredda, le variazioni a lungo termine della Pressione Arteriosa possono influenzare i risultati degli studi clinici e implicano una gestione perso-nalizzata della terapia antipertensiva. Queste va- riazioni sono state spesso considerate dipen- denti dal clima piuttosto che dalla stagionalità. Una recente revisione della letteratura indica che il monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 ore è fondamentale nella pratica clinica per valutare le variazioni della Pressione Arteriosa, in quanto nel breve termine, le modifiche della temperatura determinano in senso negativo la Pressione Arteriosa durante il giorno, mentre la stagione influisce sulla Pressione Arteriosa notturna (le ore di luce solare sono associate ad una minore pressione arteriosa). Oltre alla temperatura dell’ aria, la stagionalità comporta variazioni dell’ introito di sodio, del peso corporeo e dell' attività fisica. Le variazioni stagionali della Pressione Arteriosa hanno quindi rilevanti con- seguenze nella pratica clinica in particolare per quanto riguarda la terapia antipertensiva. E’ possibile che i soggetti esposti al caldo richiedano dosaggi minori o meno frequentemente di una terapia di combinazione, mentre i soggetti esposti a modificazioni estreme della temperatura hanno bisogno di più accurati controlli. Pietro Amedeo Modesti Dept. of Clinical and Experimental Medi- cine, University of Florence, Florence, Italy Centre for Civil Protection and Risk Studies, University of Florence (CESPRO), Florence, Italy. Eur J Intern Med 2013; 24: 604–607.

 

I pazienti anziani sono particolarmente suscettibili agli effetti negativi del caldo e possono manife- stare episodi di diminuzione della pressione arte- riosa (ipotensione arteriosa), soprattutto in orto- statismo, con  rischio di lipotimie e sincope. E' u- tile a proposito misurare la pressione in posi- zione ortostatica. Inoltre poiché nell’anziano il senso della sete è assai ridotto, esiste il rischio di una disidratazione in particolare quando il pa- ziente assume diuretici (bisogna porre attenzione alle associazioni fisse precostituite che il paziente spesso continua ad assumere sia in inverno che in estate).

 

Quali consigli dare ai  pazienti, soprattutto se anziani?

..misurare frequentemente la pressione, possi- bilmente a domicilio con apparecchi automatici al braccio, che sono facili e sicuri da usare;

2.aumentare la assunzione di liquidi, evitando be- vande fredde, alcoliche, zuccherate, gassate;

..aumentare il consumo di cibi freschi, in parti- colare frutta e verdura, anche sotto forma di frul- lati o centrifugati, assumere pasti leggeri e con- servare correttamente i cibi;

..preferire il pesce alla carne e i formaggi freschi a quelli stagionati;  

5.porre grande attenzione alla presenza di sintomi legati ad ipotensione come stanchezza, capogiri, sudorazione, sensazione di svenimento; in parti-colare per i  più anziani, evitare il brusco passag- gio dalla posizione orizzontale a quella verticale, che potrebbe causare sincope. Se bisogna alzarsi dal letto, soprattutto nelle ore notturne, necessa- rio non farlo mai bruscamente,ma fermarsi in po- sizioni intermedie:esempio prima sedersi  al bor- do del letto per alcuni minuti e poi alzarsi in piedi;

6.utilizzare un condizionatore o  un ventilatore;

7.evitare di uscire nelle ore più calde della giornata.Wieling W, Krediet CT, van Dijk N, Linzer M: Initial orthostatic hypotension: review of a forgotten condition-Clin Sci(Lond).2007;112 (3): 157- 65.

 

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
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