QUANDO DEVONO ESSERE

 

SOMMINISTRATI I FARMACI

 

ANTIPERTENSIVI?

 

 

Numerosi studi clinici hanno dimostrato che il rischio di eventi cardiova-scolari maggiori aumenta con gli incrementi della pressione arteriosa nottur-na rispetto agli incre-menti della pressione ar-teriosa diurna. Da qui è nata l'i potesi che per ridurre il rischio cardiovascolare è più im- por-tante modificare la pressione arteriosa notturna rispetto alla pressione arteriosa diurna e quindi assumere la terapia farmacologica alla sera piuttosto che al mattino.

 

Nella pratica però la maggior parte dei pazienti ipertesi assume la terapia al mattino, mentre solo 1/5 di essi la assume del tutto o in parte alla sera.

 

COSA DICONO GLI STUDI SULL’ARGOMENTO.

 

In uno studio spagnolo eseguito su 42.947 pazienti, sottoposti ad esame Holter pressorio delle 24 ore, non sono state evidenziate differenze significative dei valori di pressione, nè del calo pressorio notte/giorno tra i pa-zienti che assumevano la terapia al mattino rispetto a quelli che l'assumevano alla sera (Hypertension 2009; 53:466-472).Uno studio che ha confrontato la sommini- strazione mattutina e serale di un ACE-inibitore il be-nazepril non ha mostrato differenze tra i 2 schemi di trattamento (Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1993; 31: 295-300).

Un altro studio che ha utilizzato il perindopril ha mostrato solo piccole variazioni dopo somministrazione serale 130/ 77 vs 127/75 (J Hypertension 1997;15:205-211). 

Nello Studio HOPE (Heart Outcome Prevention Eva- luation) e nello studio Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) che hanno messo a confronto rispettivamente la somministrazione serale di ramipril e di nitrendipina ri- spetto al placebo hanno osservato una significativa ridu- zione del rischio di ictus e cardiovascolare. Questi studi non ci consentono di valutare se la somministrazione al mattino degli stessi farmaci avrebbe avuto un effetto di- verso (Hypertension 2001; 38: E28-32; Lancet 1997; 350: 757-764).

Lo studio MAPEC (Ambulatory BP Monitoring in the Pre-diction of Cardiovascular Events of Chrono therapy) ha esaminato 2.156 pazienti ipertesi sottoposti a moni- toraggio ambulatoriale della pressione per 48 ore. Questi pazienti sono stati randomizzati ad iniziare il trattamento alla sera o al mattino. Al termine del follow-up medio di 5,6 anni, 255 hanno avuto un evento cardiovascolare maggiore. L'incidenza di eventi cardiovascolari è stata del 12% nei pazienti randomizzati alla terapia serale e del 28% in quelli randomizzati al trattamento mattutino. Questi risultati mostrerebbero che la somministrazione serale è più vantaggiosa rispetto al trattamento mattutino (Hermida RC et Al Chronobiol Int 2010; 27:1629-51).

Uno studio del 2011 ha arruolato 661 pazienti affetti da insufficienza renale, ai fini di valutare l'efficacia di una somministrazione di tutti gli antipertensivi al risveglio o di almeno un farmaco la sera, prima di andare a letto. È stata misurata la pressione delle 48 ore basalmente, poi ogni 3 mesi o almeno ogni anno. Dopo un follow-up me-diano di 5,4 anni, i pazienti che assumevano almeno 1 farmaco la sera avevano un rischio aggiustato per eventi cardiovascolari totali (infarto e angina, ictus, rivascolariz-zazione, mortalità) ridotto di circa 1/3 rispetto ai pazienti che avevano assunto tutti i farmaci al mattino (p< 0,001). I pazienti che assumevano i farmaci alla sera avevano una pressione media notturna significativamente più bas-sa ed un migliore controllo della pressione alla rile-vazione dinamica (p = 0,003). Per ogni 5 mmHg di dimi-nuzione della pressione sistolica notturna è stata osser-vata una riduzione del 14,5% del rischio di eventi cardio-vascolari al follow-up (p< 0,001).Risultati migliori sono stati ottenuti con ACE-in e Sartani; i risultati sono stati meno significativi con i calcio-antagonisti e nulli con β-bloccanti e diuretici. È possibile che per i β-bloccanti abbia un ruolo la modulazione dell'attività simpatica, per cui è preferibile la somministrazione mattutina, mentre per i diuretici se somministrati la sera esiste il problema dell' inevitabile nicturia. L'interesse di questo studio non consiste tanto nel fatto che si debba frazionare nella giornata la somministrazione dei farmaci, quanto nell' in-dicazione a somministrare gli ACE-in e i Sartani alla sera ed i calcio-antagonisti al mattino, mentre usualmente per minimizzare i disturbi collegati alla cefalea e agli edemi degli arti inferiori i Calcio-antagonisti vengono prescritti alla sera(Hermida RC.J Am Soc Nephrol 2011;22: 2313).

 

In conclusione la modalità di somministrazione serale degli antipertensivi dovrebbe essere preferita almeno nei pazienti con insufficienza renale e in particolare per i far-maci che agiscono sul sistema renina angiotensina (ACE-in, Sartani).

 

In considerazione che risultati dei trials non sono univoci, per le implicazioni pratiche dell' argomento, bisogne- rebbe pianificare uno studio multicentrico che randomizzi i pazienti alla trattamento serale e mattutino.

 

La somministrazione serale dei farmaci antipertensivi sembra che possa influenzare negativamente l'insorgen-za di diabete mellito. 

In uno studio prospettico condotto su 2.012 pazienti non diabetici (976 maschi e 1036 donne, età media 52.7 ± 13.6), gli Autori hanno dimostrato che i valori di pressio-ne arteriosa notturna, ma non la pressione media o diur-na, sono un fattore predittivo indipendente di insorgenza di diabete.

I pazienti ipertesi non diabetici sono stati randomizzati ad assumere tutta la terapia antipertensiva al risveglio oppu-re assumere l’intera dose giornaliera di almeno un farma-co antipertensivo prima di coricarsi. Durante un follow-up medio di 5,9 anni, 171 pazienti (8,5%) hanno sviluppato diabete.

 

Nel gruppo che assumeva i farmaci alla sera si re-gistrava un miglior controllo dei valori pressori nelle 24 h e notturni,un maggior declino della pressione arteriosa durante la notte rispetto al giorno e una minore prevalenza di pazienti “non dipper” (32% vs 52%, p < 0,001). L’ assunzione dei farmaci antipertensivi alla sera si associava inoltre a un rischio minore di sviluppare diabete (4,8% vs 12,1% di nuovi casi,HR 0,43 [0,31-0, 61], p<0,001) dopo un aggiustamento per fattori confondenti (glicemia a digiuno, circonferenza della vita, pressione sistolica media notturna, pattern pressorio “dipper/non dipper”,malattia renale cronica).In un’analisi di sotto-gruppo, la riduzione del rischio di sviluppare diabete risultava significativa per l’assunzione serale di antagonisti del recettore dell'angiotensina II (HR 0,39 [0,22-0,69], p <0,001), ACE-in (HR 0,31 [0,12-0,79], p <0,015) e β-bloccanti (in particolare il Nebivololo; HR 0,35 [0,14-0,85],p<0,021),mentre il dato non veniva con-fermato per i calcio-antagonisti,i diuretici e i β-bloccanti.

In Conclusione nei pazienti ipertesi non diabetici l’ assunzione di farmaci antipertensivi (in particolare i RAAS) alla sera piuttosto che al risveglio, migliora il controllo pressorio e riduce il rischio di sviluppare diabete. Questo studio dimostra che l’ assunzione della terapia antiipertensiva prima di coricarsi riduce il rischio di sviluppare diabete. Ramón C. Hermida, Diana E. Ayala, Artemio Mojón, José R. Fernández: Bedtime ingestion of hypertension medications reduces the risk of new-onset type 2 diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia 2016, 59: 255-265

 

QUALI INFLUENZA HANNO LE STAGIONI SULLA PRESSIONE ARTERIOSA?

In inverno si osserva un aumento della pressione arteriosa clinica, domiciliare e al monitoraggio delle 24 ore. Oltre al potenziale contributo sull' aumento del rischio cardiovascolare nella sta- gione fredda, le variazioni a lungo termine della Pressione Arteriosa possono influenzare i risultati degli studi clinici e implicano una gestione perso-nalizzata della terapia antipertensiva. Queste va- riazioni sono state spesso considerate dipendenti dal clima piuttosto che dalla stagionalità. Una re-cente revisione della letteratura indica che il mo-nitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 ore è fondamentale nella pratica clinica per valutare le variazioni della Pressione Arteriosa, in quanto nel breve termine, le modifiche della temperatura de-terminano in senso negativo la Pressione Arte-riosa durante il giorno, mentre la stagione influi-sce sulla Pressione Arteriosa notturna (le ore di luce solare sono associate ad una minore pres-sione arteriosa). Oltre alla temperatura dell’ aria, la stagionalità comporta variazioni dell’ introito di sodio,del peso corporeo e dell' attività fisica. Le variazioni stagionali della Pressione Arteriosa hanno quindi rilevanti conseguenze nella pratica clinica in particolare per quanto riguarda la te-rapia antipertensiva.-E’ possibile che i soggetti esposti al caldo richiedano dosaggi minori o meno frequentemente di una terapia di combinazione, mentre i soggetti esposti a modificazioni estreme della temperatura hanno bisogno di più accurati controlli. Pietro Amedeo Modesti Dept. of Clinical and Experimental Medicine, University of Floren-ce, Florence, Italy Centre for Civil Protection and Risk Studies, University of Florence (CESPRO), Florence,Italy.Eur J Intern Med 2013;24:604–607.

 

I pazienti anziani sono particolarmente suscettibili agli effetti negativi del caldo e possono manife- stare episodi di diminuzione della pressione arte- riosa (ipotensione arteriosa), soprattutto in orto- statismo, con  rischio di lipotimie e sincope. E' u- tile a proposito misurare la pressione in posizione ortostatica. Inoltre poiché nell’anziano il senso della sete è assai ridotto, esiste il rischio di una disidratazione in particolare quando il paziente assume diuretici (bisogna porre attenzione alle associazioni fisse precostituite che il paziente spesso continua ad assumere sia in inverno che in estate).

 

Quali consigli dare ai  pazienti, soprattutto se anziani?

..Misurare frequentemente la pressione, possi- bilmente a domicilio con apparecchi automatici al braccio, che sono facili e sicuri da usare;

2.Aumentare la assunzione di liquidi, evitando be- vande fredde, alcoliche, zuccherate, gassate;

..Aumentare il consumo di cibi freschi, in parti- colare frutta e verdura, anche sotto forma di frul- lati o centrifugati, assumere pasti leggeri e con- servare correttamente i cibi;

..Preferire il pesce alla carne e i formaggi freschi a quelli stagionati;  

5.Porre grande attenzione alla presenza di sintomi legati ad ipotensione come stanchezza, capogiri, sudorazione, sensazione di svenimento; in parti-colare per i  più anziani, evitare il brusco passag- gio dalla posizione orizzontale a quella verticale, che potrebbe causare sincope. Se bisogna alzarsi dal letto, soprattutto nelle ore notturne, necessa- rio non farlo mai bruscamente,ma fermarsi in po- sizioni intermedie:esempio prima sedersi  al bor- do del letto per alcuni minuti e poi alzarsi in piedi;

6.Utilizzare un condizionatore o  un ventilatore;

.Evitare di uscire nelle ore più calde della gior-nata. 

Wieling W, Krediet CT, van Dijk N, Linzer M: Initial orthostatic hypotension:review of a forgot-ten condition-Clin Sci(Lond).2007;112(3):157-65.

 

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
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