COSA DOBBIAMO ATTENDERCI DALLA RIDUZIONE DELLA COLESTE- ROLEMIA RIGUARDO ALLE LESIONI ATEROSCLEROTICHE ?

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Studi clinici hanno dimostrato che, con la riduzione della colesterolemia, si riduce il rischio di eventi vascolari del 30%, ma questa riduzione del rischio è possibile che sia legata anche ad una riduzione delle lesioni aterosclerotiche cioè che si possa realizzare una vera e propria ateroregressione?

Da un punto di vista teoretico si può ammettere questa possibilità. Questa ipotesi è stata valutata inizialmente con molto scetticismo, ma attualmente stanno venendo fuori evidenze ottimistiche sia nella patologia sperimen- tale che in quella umana. Ad esempio il Prof Giorgio Weber, professore ordinario e direttore dell’Istituto di anatomia e istologia patologica nell’ Università di Siena dal 1968 al 1993, uno dei massimi studiosi di ate-rosclerosi,in alcune ricerche,condotte in collabora-zione con Studiosi dell'Università di Chicago, ha analizzato l'evoluzione delle placche lipidiche su alcuni primati, nutrite per 1-2 anni, con una dieta simile a quella adottata dagli americani e cioè a base di carne rossa,grassi saturi,burro,latte, etc, ma poi assoggettati ad una dieta ristretta con sostituzione dei grassi saturi con quelli insaturi di provenienza vegetale (oggi questi esperimenti sulle scimmie non sono più consentiti). Lo studioso ha osservato che il cambiamento della dieta induceva la scomparsa della maggior parte delle lesioni arteriosclerotiche ed una rigene-razione effettiva degli elementi endoteliali (la proliferazione miocellulare persisteva fino a quando la continuità dell' endotelio non si era ricostituita). Alle stesse conclusioni sono appro-date altre ricerche su conigli, su maiali e su altri animali; in particolare gli studi hanno docu-mentato una regressione non solo delle lesioni prevalentemente lipidiche ma anche delle lesioni più avanzate e complicate.

Anche sull'uomo sono comparsi studi che hanno dimo-strato che una aggressiva riduzione del colesterolo-LDL, comporta una riduzione delle lesioni aterosclerotiche. Se prendiamo ad esempio uno studio effettuato sui vasi ca-rotidei è stata osservata una riduzione dello spessore dell' intima-media. Sempre sull'uomo con studi che hanno utilizzato l’ultrasonografia intravasale,dopo 18 me-si di un trattamento con farmaci ipocolesterolemizzante, è stata osservata una riduzione della progressione dell' aterosclerosi coronarica.

 

Rosuvastatin versus Atorvastatin.

Di recente lo studio SATURN trial (Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosu-vastatin Versus Atorvastatin) ha valutato l’efficacia delle statine ad alte dosi oltre che nel ridurre gli eventi avversi cardiovascolari, nel rallentare la progressione dell’ atero-sclerosi coronarica attraverso la loro capacità di ridurre le lipoproteine a bassa densità (LDL). Sono stati esaminati, dal gennaio 2008 al giugno 2009, 1.578 pazienti affetti da malattia coronarica arruolati in 208 centri e sono stati randomizzati a 2 settimane di tratta-mento con statine a metà del dosaggio massimo. Dopo tale periodo, 1.385 pazienti sono stati randomizzati a ricevere una dose di di atorvastatina a 80 mg (691 pazienti) o di rosuvastatina a 40 mg (694 pazienti) e sono stati sottoposti ad una valutazione IVUS (intravascular ultrasonography) intra-coronarica. Dopo 104 settimane di trattamento 1.039 pazienti (75%) hanno terminato lo studio 519 pazienti nel gruppo trattato con atorvastatina e 520 pazienti trattati nel gruppo rosuvastatina); essi sono stati nuovamente sottoposti a valutazione con IVUS. I risultati hanno evidenziato il raggiungimento di livelli molto bassi di C-LDL in entrambi i gruppi, con valori medi inferiori o uguali a 70 mg/dL che rappresenta il target delle linee guida internazionali. Entrambi i trattamenti terapeutici hanno evidenziato sorprendenti effetti sulla progressione della malattia coronarica, con conseguente significativa regressione dell’ aterosclerosi. Questi dati indicano che la malattia coronarica può regredire se i livelli di colesterolo LDL e HDL sono ridotti e controllati come dimostrato in questo studio.Rispetto all’atorvastatina,la rosuvastatina ha raggiunto livelli più bassi di C-LDL (rosuvastatina 62.6 vs atorvastatina 70,2 mg/dL, differenza di -7,5 mg/dL p<0,001) e più elevati di C-HDL (rosuvastatina 48.6 vs atorvastatina 50,4 mg/dL, differenza di 1,8 mg/dL p=0,01). La rosuvastatina, inoltre, ha mostrato un significativo beneficio sulla regressione della malattia, ma la differenza tra i due trattamenti è stata relativamente modesta mostrando che le due terapie sono simili nella loro capacità di limitare la progressione o indurre la regressione della malattia coronarica, anche se una differenza di efficacia non può essere esclusa sulla base delle significative differenze osservate sulla modificazione del volume totale dell’ ateroma. Lo studio ha dimostrato che la regressione dell’ aterosclerosi è stata osservata in circa due terzi dei pazienti durante le 104 settimane di terapia con statine. L’end point primario (percentuale del volume dell’ ateroma) è stato raggiunto da una percentuale nume-ricamente maggiore di pazienti trattati con rosuvastatina presentando una maggiore regressione rispetto ad atorvastatina (68,5% vs 63,2%) con una tendenza verso la significatività (p=0,07). Rosuvastatina ha ridotto dello 1,22% il volume dell’ateroma vs lo 0,99% di ator-vastatina. Misurando invece il volume normalizzato totale dell’ ateroma, rosuvastatina ha mostrato una maggiore regressione (6,39 mm3 vs 4,42 mm3) statisticamente significativa (p=0,02), rispetto ad atorvastatina. Inoltre la frequenza e l’ entità della regressione è stata senza precedenti in entrambi i gruppi rispetto ai risultati di precedenti studi con valutazione IVUS. L’incidenza di effetti avversi che accompagna i benefici osservati in questo studio è stata bassa. L’aumento dei livelli degli enzimi epatici è risultata più frequente nel gruppo atorvastatina, con livelli di alanina-aminotransferasi che erano più di 3 volte il limite superiore del range normale in 14 pazienti, rispetto ai 5 pazienti nel gruppo rosu-vastatina (2,0% vs 0,7%, p=0,04). I livelli di creatin-chinasi superiori a 10 volte il range normale sono stati riscontrati in 4 pazienti trattati con atorvastatina e in 1 paziente trattato con rosuvastatina, ma in nessuno dei due gruppi erano presenti due aumenti consecutivi dei livelli di creatinchinasi superiori a 5 volte il normale. La rabdomiolisi non è stata osservata in nessun paziente e la proteinuria non è stata significativamente differente tra i due gruppi. Nel loro insieme, i risultati indicano che il trattamento intensivo con statine ha portato alla regres-sione della malattia con pochissimi eventi avversi. Seb-bene lo studio non sia stato dimensionato per rilevare differenze tra i gruppi nei principali eventi clinici avversi, l’incidenza complessiva di infarto del miocardio è stata di 1,6% durante i 24 mesi di follow-up, e l’incidenza non differiva significativamente tra i gruppi. Il tasso di ictus è stato 0,4% e il tasso di morte per cause cardiovascolari è stato 0,3%, senza significative differenze tra i gruppi anche in questi dati. Questo studio presenta una importante limitazione che riguarda la progressione della malattia nei pazienti trattati con placebo. Anche se questo studio comparativo non evidenzia una differenza significativa tra i gruppi di trattamento per quanto riguarda l’end point primario, tuttavia ha dimostrato che la terapia intensiva con statine può essere somministrata in modo sicuro ed è in grado di promuovere la regres-sione della placca aterosclerotica in misura maggiore di quello che era stato precedentemente riportato. I risultati del SATURN, quindi, rappresentano un fondamentale passo in avanti nello sforzo di prevenire le sequele devastanti della malattia cardiovascolare aterosclerotica attraverso l’ impiego di elevati dosaggi di statine. Meeting 2011 dell’ American Heart Association, Orlando, Florida.

In conclusioni vi sono evidenze che sia nell'animale da esperimento che nell'uomo, alla riduzione della coleste-rolemia, si associa un riassorbimento del materiale grasso dalle placche lipidiche delle arterie, a cui conse-gue il ripristino del lume arterioso e quindi del flusso ematico.

 

Persistente riduzione negli eventi cardiovascolari.

All'AHA di Chicago del 2014 sono stati presentati dal Dr. C. Packard (Università di Glasgow, Scozia) i dati del follow-up a 20 anni del noto trial WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study); essi hanno dimostrato che il trattamento con statine per almeno 5 anni determina una “persistente riduzione negli eventi cardiovascolari” in un periodo di 2 decadi. Solo 5 anni di pravastatina possono “allungare” la vita, alterando la storia naturale della cardiopatia abbassando i livelli del colesterolo LDL. Il trial di prevenzione primaria ha ar-ruolato 6.595 uomini di età compresa tra i 45–64 anni, con elevati valori di colesterolo trattati con pravastatina, a 40 mg. Essa se assunta per 5 anni è in grado di ridurre il rischio di infarto miocardico non fatale o morte per cause cardiovascolari del 31% rispetto al placebo. Nel trial, la pravastatina ha diminuito i valori di colesterolo LDL del 26% e di colesterolo totale del 20%. A 20 anni, la mortalità cardiovascolare si è ridotta del 27% e quella per tutte le cause del 13%. La necessità di rivasco-larizzazione coronarica era inoltre diminuita del 19% mentre l’ incidenza di scompenso cardiaco del 31%. Da segnalare che la terapia con statine non ha dato alcun segnale di incremento di tumori in un follow-up così lungo, supportando l’idea che i vantaggi della terapia ipocolesterolemizzante superano di gran lunga gli svantaggi. American Heart Association Scientific Session 2014.

Fra le statine naturali ricordiamo le seguenti:

•simvastatina (nomi commerciali (Liponorm, Medipo, Sinvacor, Sivastin e Zocor);

 

 

•lovastatina (nomi commerciali: Lovinacor, Rextat e Tavacor);

 

•pravastatina (nomi commerciali: Aplactin, Prasterol, Pravaselect, Sanaprav e Selectin).

 

 

La simvastatina viene commercializzata anche in associazione a un altro tipo di farmaco, l’ezetimibe (nomi commerciali: Goltor, Inegy e Vytorin).

 

 

Vi sono poi altre statine, sia naturali che sintetiche, che in Italia non sono disponibili; è il caso, per esempio, di mevastatina e pitavastatina, la prima fa parte delle statine naturali, mentre la seconda rientra nel gruppo delle statine sintetiche.

 

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
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