LINEE GUIDA PER LA CORREGGERE L' IPERCOLESTEROLEMIA

Le Linee Guida ESC / EAS (European Society of Car- diology, European Athero- sclerosis Society), presen- tate al Congresso ESC di Parigi (agosto 2011), sono il risultato di un lungo lavo- ro di esperti di tutte e due le Società Scientifiche.

L' obiettivo è volto ad ag- giornare le indicazioni nella gestione delle dislipidemie alla luce degli ultimi studi.

Il colesterolo-LDL rimane il target principale da colpire ma i livelli da raggiungere sono stati modificati alla luce delle attuali evidenze.

In pratica si dovrebbe abbassare il Colesterolo-LDL a:

  • < 70 mg/dL nei soggetti a rischio molto elevato;
  • < 100 mg/dL nei soggetti a rischio elevato;
  • < 115 mg/dL nei pazienti a rischio moderato.

Nelle linee guida del 2011 è stato posto l’accento sul ruo- lo lo importante del colesterolo-HDL e dell'apolipopro- teina B.

Inoltre nelle nuove linee guida maggior importanza è sta- ta data ai valori di trigliceridemia, in particolare quando all’ ipertrigliceridemia si accompagna un basso livello di colesterolo-HDL. Questa associazione è correlata in modo significativo alla malattia aterosclerotica ed è di assai frequente riscontro, almeno in Europa, nei soggetti affetti da diabete mellito. Un terzo circa degli adulti europei ha una trigliceridemia > 150 mg/dL con o senza Colesterolemia-HDL bassa; questi pazienti secondo l' European Atherosclerosis Society Consensus Panel, anche se hanno una Colesterolemia-LDL a target, sono a rischio Cardio-vascolare elevato.

Dalle linee guida emerge anche che la terapia antidisli- pidemica deve essere costruita sulle specifiche esigenze e obiettivi del singolo paziente. Gli interventi sullo stile di vita e l'alimentazione rimangono il primo step d' inter-vento. Quando questi interventi non sono sufficienti, bisogna intervenire con un trattamento con le statine, che sono la classe di farmaci più diffusa e studiata da prendere in considerazione; le statine sono farmaci che inibiscono la sintesi del colesterolo endogeno agendo sull'enzima idrossimetilglutaril-CoA redut- tasi, che converte la molecola del 3-metilgluta- ril-CoA in acido mevalonico che è un precursore del colesterolo.

Collezione di vasi da farmacia; museo complesso di Santa Maria della Scala di Siena.
Collezione di vasi da farmacia; museo complesso di Santa Maria della Scala di Siena.

La scelta della statina deve essere basata sui livelli di colesterolo-LDL da trattare e l'entità della riduzione da conseguire, sempre rispettando gli aspetti di qualità di vita e il costo. Le combinazioni con ezetimibe, niacina o altri presidi possono essere prese in considerazione nei casi nei quali non vengono raggiunti i livelli target di Colesterolo-LDL.

Le ipertrigliceridemie rispondono molto bene alla dieta e alla limitazione del consumo di alcool; nei casi in cui non vengano raggiunti i livelli target, possono essere considerati come terapie di scelta i fibrati, la niacina e gli acidi grassi Omega-3 da soli o in combinazione. ESC Congress 2011.

NUOVE LINEE GUIDA AHA/ACC SULL’ IPERCOLE-STEROLEMIA

Lo scorso 10 ottobre sono state pubblicate sulla rivista JACC le nuove linee guida 2018 sulla gestione della iper-colesterolemia. A condividerne la paternità sono state le società scientifiche nordamericane, tra cui l’American Heart Association e l’American College of Cardiolo-gy. Rispetto all’ultima versione del 2013, le attuali Linee Guida hanno mantenuto il sistema di punteggio del rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica a 10 anni che aveva costituito l’innovazione più controversa introdotta nell’edizione del 2013, ma tale punteggio è stato modificato per includere più dati basati sulla popo-lazione. Novità di particolare interesse è che nelle nuove Linee Guida vengono raccomandati gli inibitori del PCSK9, i cui dati clinici, provenienti da studi randomiz-zati, sono stati pubblicati dopo il 2013, principalmente per i pazienti con ipercolesterolemia familiare (FH) e per i pazienti ad alto rischio di malattia cardiovascolare atero-sclerotica con livelli elevati di LDL-C, nonostante l’assun-zione di statine alla massima dose possibile ed di ezetimibe. In quest’ultimo gruppo di pazienti, deve essere preso in considerazione l’inizio della terapia ipolipidica con gli inibitori del PCSK9 in chiunque abbia un LDL-C che non sia sceso al di sotto di 70 mg/dL.

Il nuovo documento contiene le 4 principali categorie di pazienti per le quali possono essere considerate le statine:

1)prevenzione primaria, nessuna malattia cardiova-scolare aterosclerotica con evidenza clinica o dia-bete ma LDL-C ≥ 70 mg/dL e rischio cardiovascolare calcolato a 10 anni  ≥ 7,5%;

2)prevenzione primaria, nessuna malattia cardiova-scolare aterosclerotica clinicamente evidente ma con diabete e LDL-C  ≥ 70 mg/dL;

3)prevenzione secondaria,cioè evidenza clinica di ma

-lattia cardiovascolare aterosclerotica senza insuffi-cienza cardiaca;

4)severa ipercolesterolemia primaria (LDL-C ≥ 190 mg/dL) spesso definita ipercolesterolemia familiare.

 

 

Nell’ambito dei soggetti in prevenzione primaria in assenza di malattia cardiovascolare aterosclerotica clini-camente evidente e non diabetici, dal documento del 2013 “abbiamo rinnovato l’approccio alla valutazione del rischio nella prevenzione primaria, iniziando sempre dal calcolo del rischio a 10 anni”, ha affermato Donald Lloyd-Jones della Northwestern University di Feinberg, Chi-cago, co-redattore delle Linee Guida. “Questo deve essere il punto di partenza”, ha detto Lloyd-Jones, “perché il punteggio di rischio influenza l’intensità del programma di gestione, sia attraverso la modifica dello stile di vita che con la terapia farmacologica. Anche se il calcolatore dei rischi non è stato ricalibrato, ora c’è una guida molto più ampia su come il paziente e il medico dovrebbero avvicinarsi alla discussione sul rischio che, invece, non ha ricevuto altrettanta attenzione nel  2013”. Il punteggio di rischio a 10 anni è, a suo avviso, una “ipotesi plausibile” per la maggior parte dei pazienti nel vasto rischio intermedio (una percentuale compresa tra il 7,5% e il 19%) offrendo un’opportunità per prendere decisioni condivise. “Quella zona grigia, la gamma intermedia, ora ha molta più enfasi nelle Linee Guida”, ha detto Blumenthal. “Un rischio di malattia cardiova-scolare aterosclerotica, diciamo del 10% o del 15%, non richiede automaticamente una statina. Ma dovrebbe portare a una discussione più dettagliata. Credo questo sia un grande passo in avanti in queste Linee Guida”. Per aiutare il processo decisionale condiviso, il documento specifica una serie di “fattori che aumentano il rischio” che non sono considerati nel calcolatore del rischio e, se presenti, “potrebbe spingerci ad andare avanti e prescrivere una statina, se il paziente è concorde”, ha detto Lloyd-Jones. Le Linee Guida rimarcano, per i pazienti a rischio borderline di malattia cardiovascolare aterosclerotica, ovvero un rischio a 10 anni tra il 5% e il 7,5%, che la presenza di fattori che aumentano il rischio favorirebbe la terapia con statine con raccomandazione di classe IIb. Tali fattori favori-rebbero la prescrizione delle statine con una raccoman-dazione di classe I per quelli a rischio intermedio (dal 7,5% a meno del 20%). Per i pazienti ad alto rischio (cioè un punteggio del 20% o superiore), le statine ad alta intensità sono indicate con una raccomandazione di classe 1. È importante sottolineare che, “se dopo questa discussione, il medico e il paziente sono ancora incerti, o se il paziente vuole davvero una conferma in più, abbiamo inserito raccomandazioni specifiche sull’uso dello screening del calcio dell’arteria coronaria (CAC)”, ha detto Lloyd-Jones. L’imaging del calcio dell’arteria coronaria sarebbe un’opzione principalmente per i pazienti a rischio intermedio. Se il punteggio calcio dell’ arteria coronaria è 0, “come sarà in circa il 50% di queste persone, allora diciamo che è ragionevole evitare una statina”, ha affermato. ”Pazienti con un alto punteggio calcio dell’arteria coronaria (oltre 100), diciamo molto chiaramente che trarranno beneficio dalla terapia con statine non solo perché sono a più alto rischio, ma anzi, il loro punteggio di calcio indica che hanno un carico significativo di aterosclerosi”. Se il punteggio calcio dell’ arteria coronaria è un valore compreso tra 1 e 99, la decisione potrebbe essere quella di iniziare una statina o ripetere la scansione del calcio dell’arteria coronaria dopo 2 anni. “Se si decide per la rivalutazione e al controllo il valore fosse significativa-mente aumentato indicando una rapida progressione dell’ aterosclerosi, sarebbe opportuno prescrivere una statina”, ha detto Lloyd-Jones. Nei pazienti con diabete in assenza di evidenza clinica di malattia cardiovascolare aterosclero-tica, le Linee Guida raccomandano che tutti i pazienti di età compresa tra 40 e 75 anni, con LDL-C  70 mg/dL, assumano una statina di intensità moderata e non ne-cessitino di una valutazione del rischio a 10 anni calco-lata.Una statina ad alta intensità dovrebbe essere considerata per tali pazienti con più fattori di rischio o con la presenza di complicanze (lunga durata della ma-lattia diabetica ≥10 anni per i pazienti di tipo 2 o ≥ 20 anni per i pazienti di tipo 1, Albuminuria ≥30 mcg di albu-mina/creatininuria e GFR <60 mL/min/1,73 m2, retino-patia, neuropatia, ABI <0,9). Il documento permette, tuttavia, una certa flessibilità anche nei pazienti con diabete:“Se il paziente non è ancora sicuro se continuare la terapia con statine per tutta la vita, come parte della discussione sul rischio, per loro è certamente ragionevole, per un periodo di tempo, provare cambia-menti che sono più intensivi e poi vedere se mantengono la loro HbA1c sotto il 7%, quindi anche con la perdita di peso e l’esercizio fisico, e forse miglio-reranno anche i loro lipidi” ha evidenziato Lloyd-Jones. Nei pazienti in prevenzione secondaria, il documento raccomanda la terapia con statine alla massima dose tollerata e la considerazione dell’aggiunta di ezetimibe per coloro che non riducono l’LDL-C di almeno il 50%, o di meno di 70 mg/dL”,ha affermato Lloyd-Jones. “Ma se l’LDL-C rimane superiore a 70 mg/dL, allora è ragione-vole sommini-strare anche un inibitore del PCSK9”. Nei pazienti con ipercolesterolemia primaria grave o ipercolesterolemia familiare che hanno un LDL-C maggiore di 190 mg/dL, “non è necessario calcolare il rischio a 10 anni, sap-piamo che hanno bisogno di un trattamento. Quindi, è opportuno somministrare una statina alla massima dose tollerata a tutti”, ha sostenuto Lloyd-Jones. Se poi non mostrano una riduzione del 50% dell’ LDL-C e tale parametro rimane superiore a 100 mg/dL, “allora è corretto prescrivere prima l’ezetimibe e poi considerare gli inibitori del PCSK9, se la soglia non è ancora stata raggiunta”.

Gli inibitori della PCSK9 sono nuovi e potenti strumenti terapeutici, da poco disponibili in Italia. Vengono som-ministrati per via sottocutanea, a cadenza quindicinale o mensile e sono in grado di ridurre in maniera importante i livelli di colesterolo LDL (colesterolo cattivo) nei pazienti già sottoposti a trattamento con statina. Alcuni studi focalizzati sulla popolazione con diabete di tipo 2 (DT2) hanno mostrato risultati molto positivi sulla riduzione del colesterolo LDL. “Pertanto gli inibitori della PCSK9 possono trovare impiego nei soggetti con DT2 con i profili di rischio cardiovascolare più alti, nei quali le statine non sono sufficienti a raggiungere l’obiettivo terapeutico o nei pazienti con intolleranza alle sta-tine”. Ovviamente queste terapie vanno indicate e prescritte dallo specialista sulla base delle esi-genze del singolo paziente; averle a disposizione aumenta gli strumenti terapeutici con i quali lo specialista può sempre più personalizzare la terapia del singolo paziente.

Da segnalare che le attuali Linee Guida considerano esplicitamente anche i soggetti over 75 anni e inferiori a 18 anni evidenziando come, nei soggetti over 75 anni con un LDL-C tra 70 e 189 mg/dL, dovrebbe essere iniziato un trattamento con statine a moderata intensità, ma affermano anche che negli over 75 anni è ra-gionevole sospendere le statine quando il paziente pre-senti un declino funzionale (fisico o cognitivo), comorbi-lità,fragilità o la riduzione dell’aspettativa di vita limiti i po-tenziali benefici della terapia statinica. Nei bambini e negli adolescenti con disturbi lipidici legati all’obesità, viene consigliato di modificare lo stile di vita in modo “aggressivo”, riducendo l’apporto calorico nella dieta ed una attività fisica aerobica regolare. Ma se in 3-6 mesi la modifica dello stile di vita non produce effetti o presenta un livello di LDL-C persistentemente≥190 mg/dL con una presentazione clinica compatibile con ipercolesterolemia familiare, è ragionevole iniziare la terapia con statine. Nei bambini e negli adolescenti con una storia familiare di malattia coronarica precoce o ipercolesterolemia signifi-cativa è ragionevole misurare il profilo lipoproteico già a partire da 2 anni per rilevare ipercolesterolemia familiare o altre forme di ipercolesterolemia.

Da segnalare che le attuali Linee Guida considerano esplicitamente anche i soggetti over 75 anni e inferiori a 18 anni evidenziando come, nei soggetti over 75 anni con un LDL-C tra 70 e 189 mg/dL, dovrebbe essere iniziato un trattamento con statine a moderata intensità, ma affermano anche che negli over 75 anni è ra-gionevole sospendere le statine quando il paziente pre-senti un declino funzionale (fisico o cognitivo), comorbi-lità,fragilità o la riduzione dell’aspettativa di vita limiti i po-tenziali benefici della terapia statinica. Nei bambini e negli adolescenti con disturbi lipidici legati all’obesità, viene consigliato di modificare lo stile di vita in modo “aggressivo”, riducendo l’apporto calorico nella dieta ed una attività fisica aerobica regolare. Ma se in 3-6 mesi la modifica dello stile di vita non produce effetti o presenta un livello di LDL-C persistentemente≥190 mg/dL con una presentazione clinica compatibile con ipercolesterolemia familiare, è ragionevole iniziare la terapia con statine. Nei bambini e negli adolescenti con una storia familiare di malattia coronarica precoce o ipercolesterolemia signifi-cativa è ragionevole misurare il profilo lipoproteico già a partire da 2 anni per rilevare ipercolesterolemia familiare o altre forme di ipercolesterolemia.

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
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Palestra.
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