QUALI SONO LE COMPLICANZE ZE DEL DIABE- TE MELLITO?

 

Il diabete mellito di tipo 2 (vedi classificazione) è la forma più frequente ed in continua crescita. Esso si associa ad una elevata inci-denza di morbilità e di mortalità cardiovascolare.

Le complicanze correlate al diabete mellito sono dovute alla condizione di iperglicemia cronica, che induce lesio-ni vascolari che si possono suddividere in macrovasco-lari e microvascolari.

 

Le complicanze macrovascolari comprendono le alte-razioni arteriosclerotiche delle arterie di grosso calibro, con riduzione progressiva del loro calibro e conseguente aumento dell’incidenza di eventi coronarici e cerebro-vascolari acuti. L'ictus cerebrale può essere di tipo emorragico o ischemico: l'ictus emorragico è un evento drammatico che esita nel metà dei casi nel decesso del paziente.Per fortuna occorre solo nel 15% di tutti gli ictus. L'ictus ischemico, “infarto cerebrale”, è provocato da un restringimento progressivo di un'arteria cerebrale di tipo aterosclerotico; il restringimento può avvenire per l'improvviso arrivo di  un coagulo, che staccatosi dalla parete di un vaso si sposta nel flusso sanguigno (embolo).L’ischemia cerebrale all’origine di questa occlu-sione provoca circa l’85% di tutti gli episodi di ictus e può essere più o meno grave.

L'ictus,stroke in inglese si verifica quando una scarsa perfusione sanguigna al cervello, provoca la morte cellulare .Vi sono 2 tipi di ictus,quello ischemico dovuto ad una man-canza di flusso sanguigno e quello emorragico, casusato da un sanguinamento.
L'ictus,stroke in inglese si verifica quando una scarsa perfusione sanguigna al cervello, provoca la morte cellulare .Vi sono 2 tipi di ictus,quello ischemico dovuto ad una man-canza di flusso sanguigno e quello emorragico, casusato da un sanguinamento.

Un altro distretto colpito dall' alterazioni arteriosclerotiche è quello dell arterie degli arti inferiori. Gli eventi del distretto artrioso cerebrale e periferico hanno un'inciden-za maggiore da 2 a 4 volte  nei diabetici rispetto ai non diabetici.

L'arteriopatia obliterante degli arti inferiori è una patologia vascolare, contraddistinta da un'occlusione più o meno grave delle arterie destinate a irrorare gli arti.
L'arteriopatia obliterante degli arti inferiori è una patologia vascolare, contraddistinta da un'occlusione più o meno grave delle arterie destinate a irrorare gli arti.

Le complicanze microvascolari riguardano la circola- zione dei vasi di piccolo calibro e coinvolgono occhi, reni e sistema nervoso.

A livello dell' occhio:  il diabete  mellito  provoca  la reti- nopatia diabetica caratterizzata da microaneurismi e suc-cessivamente da emorragie che possono portare al di-stacco vero e proprio della retina e al calo progressivo della vista, fino alla cecità.

L'iperglicemia cronica determina  un aumento della permeabilità capillare con accumulo di liquidi. Se la retinopatia diabetica diventa più grave, iniziano a formarsi sulla retina nuovi vasi sanguigni, che rompendosi  causano una riduzione del  visus.
L'iperglicemia cronica determina un aumento della permeabilità capillare con accumulo di liquidi. Se la retinopatia diabetica diventa più grave, iniziano a formarsi sulla retina nuovi vasi sanguigni, che rompendosi causano una riduzione del visus.

Anche il glaucoma può essere la conseguenza del dia-bete mellito; nell'occhio affetto da glaucoma vi è un au-mento della pressione intraoculare per un'eccessiva pro-duzione di umor acqueo o per un ostacolo al suo deflus-so.

La forma più frequente di glaucoma in corso di diabete è il cosiddetto glaucoma neovascolare che è una compli-canza tardiva della retinopatia diabetica proliferante. Pra-ticamante si instaura quando i vasi sanguigni di nuova formazione vanno a occludere i canali di deflusso dell’ umor acqueo impedendone il normale riassorbimento e aumentando quindi la pressione dell'occhio.

La compressione all'interno del bulbo oculare provoca una lesione del nervo ottico si traduce in un calo progres-sivo del visus a iniziare dalla parte periferica del campo visivo.Il glaucoma, se non adeguatamente trattato, può portare a cecità.

Il Glaucoma è una patologia che compromette la funzione visiva in seguito ad una sof-ferenza del nervo ottico, che è deputato al trasporto dei segnali visivi al cervello.
Il Glaucoma è una patologia che compromette la funzione visiva in seguito ad una sof-ferenza del nervo ottico, che è deputato al trasporto dei segnali visivi al cervello.

A livello renale:il diabete mellito produce alterazioni del-la funzionalità renale che si manifestano inizialmente con microalbuminuria,fino alla proteinuria; il danno può pro-gredire fino all’ insufficienza renale cronica conclamata e conseguente uremia e necessità del ricorso alla dialisi o al trapianto renale.

Il 40% dei diabetici è colpito da nefropatia diabetica,;ciò vuol dire che in Italia quasi 1,5 milioni di individui ne è affetto.
Il 40% dei diabetici è colpito da nefropatia diabetica,;ciò vuol dire che in Italia quasi 1,5 milioni di individui ne è affetto.
Rene diabetico - Glomerulosclerosi Nodulare. La lesione renale caratteristica di questa patologia è la glomerulosclerosi nodulare. Si possono notare anche zone di glomerulo-sclerosi diffusa. Immagine  prodotta dall' University of Utah.
Rene diabetico - Glomerulosclerosi Nodulare. La lesione renale caratteristica di questa patologia è la glomerulosclerosi nodulare. Si possono notare anche zone di glomerulo-sclerosi diffusa. Immagine prodotta dall' University of Utah.

A livello del tessuto nervoso:il diabete,quando è scom-pensato porta ad un’alterazione della sensibilità tattitile, termica e dolorifica e della trasmissione degli impulsi di movimento.

Tra le neuropatie, la neuropatia diabetica è certamente  quella più frequente nel mondo occidentale.
Tra le neuropatie, la neuropatia diabetica è certamente quella più frequente nel mondo occidentale.

La neuropatia periferica può portare a lesioni dei piedi più o meno gravi con parestesie, senso di bruciore o sensazione di puntura di spillo a livello delle estremità, fino al cattivo funzionamento dei vasi e dei nervi, con comparsa di ulcere che si possono complicare con infezioni, degenerare in gangrena fino a richiedere in alcuni casi l’ amputazione.

Il diabete può dunque causare l’insorgenza di numerose complicanze che possono interessare tutto l’organismo come il cuore, il rene, l'occhio e il sistema nervoso. Ma sono le lesioni ulcerative a livello del piede che com-portano il rischio maggiore per la prognosi del paziente.

Le complicanze ulcerative al piede riguardano il 15% dei pazienti affetti da diabete mellito. Nel 40-70% di tutte le amputazioni degli arti inferiori, tra cui il piede è respon-sabile il diabete mellito.Negli USA vengono eseguite ogni anno più di 50.000 amputazioni del piede dovute al diabete.

Spesso il piede diabetico rappresenta il sintomo più evi-dente di una malattia cardiovascolare diffusa che può coinvolgere non solo le arterie dell’arto inferiore, ma an-che le coronarie con il rischio di cardiopatia ischemica.

Per questa ragione è necessario un approccio multidisci-plinare per salvare l’arto e per trattare tutte le altre com-plicanze del diabete come le coronaropatie che possono

essere assai pericolose per la vita del paziente.

La prognosi per le persone con ulcere da piede diabetico infetto è peggiore.
La prognosi per le persone con ulcere da piede diabetico infetto è peggiore.

ENCEFALOPATIA NEL DIABETE DI TIPO 2

 

L' encefalopatia diabetica è un danneggiamento del cer-vello che è frequente quando, per un lungo periodo di tempo, il glucosio di sangue non è ben controllato.           In alcuni casi vi è il rischio di incorrere in un declino co-noscitivo e addirittura nella nella demenza.

Le cause che scatenano le alterazioni neurologiche, tipi-che dell'encefalopatia, sono numerose e comprendono:

  • l'iperglicemia;
  • la resistenza all'insulina, che rende difficile lo        smaltimento di una proteina chiamata amiloide,   il cui accumulo induce la formazione, a livello cerebrale, delle cosiddette placche amiloidi.      Le placche amiloidi bloccano la trasmissione nervosa sinaptica e concorrono all'insorgenza  del morbo di Alzheimer;
  • lo stress ossidativo, che è dovuto all'incapacità delle cellule dell'organismo di eliminare i radicali liberi dell'ossigeno;

  • l'infiammazione microvascolare, o microangio-      patia, che è un'alterazione di tipo infiammatorio dei piccoli vasi arteriosi, presenti a livello        della retina, del rene e del cervello.

 

ENCEFALOPATIA NEL DIABETE DI TIPO 1

 

Negli individui con diabete di tipo 1, l'encefalopatia può insorgere in seguito di uno stato di chetoacidosi dia-betica, che in ogni caso è legata all'iperglicemia o ad un' insufficienza insulinica e altera la neurotrasmissione a livello cerebrale.

Encefalopatia diabetica: si tratta di un danno del cervello dovuto al glucosio di sangue incontrollato per un  lungo periodo di tempo.C'è il rischio di demenza e di declino cono-scitivo.
Encefalopatia diabetica: si tratta di un danno del cervello dovuto al glucosio di sangue incontrollato per un lungo periodo di tempo.C'è il rischio di demenza e di declino cono-scitivo.

In un lavoro scientifico comparso nel 2016, il dia-bete è stato associato alla demenza:il diabete mellito sembra che sia un fattore di rischio per lo sviluppo di decadimento cognitivo progressivo, di demenza su base vascolare e addirittura di ma-lattia di Alzheimer. Alcuni studi hanno dimostrato che gli individui affetti da diabete mellito vanno incontro ad un decadimento cognitivo fino alla franca demenza >1,5 rispetto agli individui senza diabete.

 

Anche alcuni studi epidemiologici hanno dimostrato che i pazienti con diabete mellito di tipo 2 sono ad elevato rischio di sviluppare demenza e/o Malattia di Alzheimer. Una recente revisione ha mostrato che l’ allenamento fisico potrebbe aiutare a contrastare il processo neurode-generativo nei pazienti affetti da diabete mellito tipo 2. I processi infiammatori,ossidativi e metabolici nei pazienti diabetici tipo 2 possono causare complicanze cerebro-vascolari e possono portare ad una maggior permeabilità della barriera emato-encefalica. A livello periferico vi è un aumento delle molecole pro-infiammatorie che possono quindi passare la barriera emato-encefalica  più facil-mente e attivare processi di stress attivo, promuovendo in tal modo importanti modificazioni patologiche alla base della demenza come l'insulino-resistenza, la disfunzione mitocondriale e l'accumulo di oligomeri neurotossici di β-amiloide, con conseguente perdita sinaptica, disfunzio-ne neuronale e morte cellulare.Anche le ceramidi posso-no passare la barriera emato-encefalica, indurre reazioni pro-infiammatorie e alterare il segnale dell’insulina a li-vello cerebrale.Lo stress ossidativo e l'ambiente pro-in-fiammatorio si potenziano ed inducono un ulteriore declino cognitivo. Anche i bassi livelli di te-stosterone potrebbero essere un fattore di rischio comune nel diabete di tipo 2 e nella demenza e/o Malattia di Alzheimer. L'esercizio fisico regolare raf-foza la capacità antiossidante, riduce lo stress os-sidativo e ha effetti antiinfiammatori;migliora la funzione endoteliale e potrebbe favorire l'aumento della vascolarizzazione dell’encefalo.

L’allenamento fisico può contrastare anche la di-slipidemia e ridurre l'aumento dei livelli di cera-mide. Potrebbe anche migliorare il passaggio di β amiloide mediante trasportatori e, in alcuni casi, aumentare i livelli basali di testosterone. Inoltre, una regolare attività fisica può indurre una neu-rogenesi.

In conclusione un programma di attività fisica dovrebbe far parte di programmi di prevenzione svi-luppati per i pazienti diabetici ai fini di minimizzare il ri-schio di insorgenza di malattie neuro-degenerative.

Bertram S,Brixius K, Brinkmann C.Endocrine 2016 May9.

 

 

La DISFUNZIONE ERETTILE è una complicanza abba-stanza frequente nei soggetti di sesso maschile affetti da diabete mellito anche se la sua prevalenza è spesso sot-tostimata.

Esiste una stretta correlazione tra diabete e disfunzione erettile.Più della metà dei dia-betici tende a sviluppare un deficit erettivo nei 10 anni successivi alla diagnosi per arri-vare a una prevalenza di tali disturbi del 95% nei pazienti più anziani.
Esiste una stretta correlazione tra diabete e disfunzione erettile.Più della metà dei dia-betici tende a sviluppare un deficit erettivo nei 10 anni successivi alla diagnosi per arri-vare a una prevalenza di tali disturbi del 95% nei pazienti più anziani.

Il trattamento principale della Disfunzione Erettile com-prende l'utilizzo di Pho-sphodiesterase 5 inhibitors, che grazie all'azione vasodilatante, contrastano la vasculopa-tia che sta alla base dell'insorgenza della Disfunzione Erettile nel paziente diabetico (insieme alla neuropatia).

Ma quale è il Phosphodiesterase 5 inhibitor da utilizzare? In Italia attualmente sono in commercio 4 molecole di questa classe di farmaci: il Sildenafil, il Tadalafil, il Var-denafil ed l' Avanafil. Alcuni suggerimenti sulla scelta del Phosphodiesterase 5 inhibitore da consigliare al pazien-te affetto da Disfunzione Erettile ci vengono forniti dai da-ti di una recente metanalisi che ha incluso 82 trials ran-domizzati controllati per misurare l’ efficacia di questa classe di farmaci e 72 trials per l’analisi degli effetti colla-terali. Analizzando i dosaggi di partenza, il Sildenafil a 50 mg mostrava l’efficacia maggiore,ma anche il più alto tasso di eventi avversi complessivi, mentre il Tadalafil a 10 mg aveva efficacia intermedia ma il tasso complessi-vo più basso per tutti gli eventi avversi. Il Vardenafil a 10 mg e l’Avanafil a 100 mg presentavano eventi avversi complessivi simili al Sildenafil 50 mg, ma un'efficacia glo-bale nettamente inferiore.

In conclusione non è possibile definire in assoluto quale sia la molecola d’elezione per il trattamento della disfun-zione erettile: la scelta più corretta richiede un attento confronto con le esigenze del paziente. Per soggetti che ricerchino un’elevata efficacia, il Sildenafil 50 mg può rappresentare il trattamento di scelta, mentre per coloro che prediligono una maggiore tollerabilità è consigliabile assumere Tadalafil 10 mg.European Urology 2015,68,4: 674-680

 

Esiste un' associazione tra perdita di denti e diabete mellito. Di recente sono stati analizzati i dati di 2.508 pazienti, di 50 anni o più ed è stata calcolata la per-centuali di edentulismo o il numero di denti mancanti. La prevalenza di edentulismo è stata 28% e 14% tra i pazienti con e senza diabete, rispettivamente.

La malattia periodontale è una malattia infiammatoria cronica che distrugge la gengiva e i tessuti che circondano i denti (periodonto). È una infezione cronica e colpisce oltre il 22% delle persone con diabete di tipo2.
La malattia periodontale è una malattia infiammatoria cronica che distrugge la gengiva e i tessuti che circondano i denti (periodonto). È una infezione cronica e colpisce oltre il 22% delle persone con diabete di tipo2.

Un’analisi di regressione logistica multipla ha rivelato che le persone con diabete erano più edentule di quelle senza diabete (odds ratio = 2,25; 95% intervallo di confi-denza 1,19- 4,21).Tra i pazienti con i denti, i diabetici avevano un maggiore numero di denti mancanti rispetto agli adulti senza diabete (p<0,01). Sembrerebbe che gli adulti con diabrte siano a rischio più alto di perdere i denti e di essere edentuli rispetto ai soggetti senza dia-bete; 1 caso su 5 sembra essere associato al diabete. The Journal of the American Dental Association 2013; 144(5): 478- 485.

 

Lo studio Framingham ha evidenziato che, nella popo- lazione compresa tra 45 e 74 anni, la presenza di insuf- ficienza cardiaca è >2 volte nei soggetti diabetici di ses-so maschile e > 5 volte in quelli di sesso femminile rispetto ai non diabetici. L’ischemia, l’ipertensione arterio- sa e la cardiomiopatia diabetica si interconnettono e por-tano allo sviluppo di alterazioni cardiache, morfologiche e funzionali che si configurano in ipertrofia dei miociti, fi-brosi miocardica, ridotta riserva contrattile del miocardio ed alterata funzione diastolica.

 

Una delle complicazioni indotte dal diabete è una ma-lattia del miocardio, definita cardiomiopatia diabetica.

"La cardiomiopatia diabetica” è caratterizzata da una modificazione anatomica del muscolo cardiaco e da una disfunzione ventricolare sinistra sia sistolica (deficit dell’ inotropismo) che diastolica (deficit lusitropo, cioè della velocità di decontrazione o il rilassamento diastolico in seguito alla contrazione).

Mentre sia le malattie cardiache che il diabete sono am-piamente studiate,non è ancora bel conosciuto il mec-canismo che sviluppa la cardiomiopatia diabetica, anche se sembra essere collegata alla proteina chinasi C (PKC), una famiglia di enzimi che controlla le funzioni di altre proteine utilizzando fosfati per accenderle e spe-gnerle.

E' nota l’influenza dell’aumento dei livelli ematici degli acidi grassi liberi,dell’iperglicemia, dell’iperinsulinemia nell’insorgenza delle alterazioni che compaiono a carico dei cardio-miociti in presenza di diabete.
E' nota l’influenza dell’aumento dei livelli ematici degli acidi grassi liberi,dell’iperglicemia, dell’iperinsulinemia nell’insorgenza delle alterazioni che compaiono a carico dei cardio-miociti in presenza di diabete.

La cardiomiopatia diabetica è clinicamente manifesta quando è associata ad ipertensione arteriosa e/o a car-diodiopatia ischemica.

La patogenesi della cardiomiopatia diabetica è dunque ri-conducibile a numerosi fattori:iperglicemia,aumentata at-tivazione della Protein Kinasi C (PKC),aumento dei livelli ematici di acidi grassi liberi (FFA), aumento dello stress ossidativo,disfunzione endoteliale,attivazione del Siste-ma Renina Angiotensina (SRA) e del sistema nervoso simpatico (SNS). La definizione di “cardiomiopatia diabe-tica” è attribuibile a Rubler, il quale nel 1972 identificò una categoria di pazienti diabetici con insufficienza car-diaca ma senza alcuna anormalità delle arterie corona-riche e in assenza di altre eziologie specifiche.

 

New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomerulosclerosis Rubler S, Dlugash J, Yuceoglu YZ, Kumral T, Branwood AW, Grishman A: Am J Cardiol, 1972, 30: 595–602.

 

Studi epidemiologici hanno mostrato che i pazienti con diabete mellito di tipo 2 sono ad elevato rischio di svilup-pare demenza e/o Malattia di Alzheimer. Una recente re-visione ha mostrato che l’allenamento fisico potrebbe aiu-

tare a contrastare il processo neuro-degenerativo nei pa-zienti affetti da diabete mellito tipo 2.Cambiamenti infiam-matori, ossidativi e metabolici nei pazienti diabetici tipo 2 possono causare complicanze cerebrovascolari e posso-no portare ad una maggior permeabilità della barriera emato-encefalica. A livello periferico vi è un aumento del-le molecole pro-infiammatorie che possono quindi pas-sare la barriera emato-encefalica  più facilmenmente e attivare processi di stress attivo, promuovendo in tal mo-do importanti caratteristiche patologiche alla base della demenza come l'insulinoresistenza, la disfunzione mito-condriale e l'accumulo di oligomeri neurotossici di β-a-miloide, con conseguente perdita sinaptica, disfunzione neuronale e morte cellulare. Anche le ceramidi possono passare la barriera emato-encefalica, indurre reazioni pro-infiammatorie, e alterare il segnale dell’ insulina a li-vello cerebrale. In un circolo vizioso, lo stress ossidativo e l'ambiente pro-infiammatorio si intensificano, por-tando ad un ulteriore declino cognitivo.Bassi livel-li di testosterone potrebbero essere un fattore di rischio comune nel diabete di tipo 2 e demenza e/o Malattia di Alzheimer. Il regolare esercizio fisico raf-forza la capacità antiossidante,riduce lo stress os-sidativo e ha effetti antiinfiammatori;migliora la funzione endoteliale e potrebbe aumentare la va-scolarizzazione dell’encefalo.

L’allenamento fisico inoltre può contrastare ulte-riormente la dislipidemia e ridurre l'aumento dei livelli di ceramide. Potrebbe anche migliorare il passaggio di β amiloide mediante trasportatori e, in alcuni casi,aumentare i livelli basali di testoste-rone. Inoltre, una regolare attività fisica può favo-rire la neurogenesi.

In conclusione un programma di attività fisica do-vrebbe far parte di programmi di prevenzione sviluppati per i pazienti diabetici ai fini di minimizzare il rischio di in-sorgenza di malattie neuro-degenerative.

Bertram S,Brixius K,Brinkmann C.Endocrine 2016 May 9.

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
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