QUALI SONO LE COMPLICANZE ZE DEL DIABE- TE MELLITO?

 

Il diabete mellito di tipo 2 (vedi classificazione) è la forma più frequente ed in continua crescita. Esso si associa ad una elevata incidenza di morbilità e di mortalità cardiovascolare.

Le complicanze correlate al diabete mellito sono dovute alla condizione di iperglicemia cronica, che induce lesioni vascolari che si possono suddividere in macro- vascolari e microvascolari.

 

Le complicanze macrovascolari comprendono altera- zioni arteriosclerotiche delle arterie di grosso calibro, con una riduzione progressiva del calibro dei vasi e con- seguente aumento dell’incidenza di eventi coronarici e cerebro-vascolari acuti: l'incidenza di ictus cerebrale e di arteriopatia è da 2 a 4 volte maggiore nei diabetici rispetto ai non diabetici.

 

Le complicanze microvascolari riguardano la circo- lazione periferica e i vasi di piccolo calibro e coinvolgono occhi, reni e sistema nervoso.

A livello dell' occhio:  il diabete  mellito  provoca  la reti- nopatia diabetica caratterizzata da microaneurismi e successivamente da emorragie che possono portare al distacco vero e proprio della retina e al calo progressivo della vista, fino alla cecità.

A livello renale: il diabete mellito produce alterazioni della funzionalità renale che si manifestano inizialmente con microalbuminuria, fino alla proteinuria; il danno può progredire fino all’ insufficienza renale cronica concla- mata e conseguente uremia e necessità del ricorso alla dialisi.

A livello del tessuto nervoso: il diabete, quando è scompensato porta ad un’ alterazione della sensibilità tattile, termica e dolorifica e della trasmissione degli impulsi di movimento. La neuropatia periferica può portare a lesioni dei piedi più o meno gravi con parestesie, senso di bruciore o sensazione di puntura di spillo a livello delle estremità,  fino al cattivo fun- zionamento dei vasi e dei nervi, con comparsa di ulcere che si possono complicare con infezioni, degenerare in gangrena fino a richiedere in alcuni casi l’amputazione. Di recente il diabete è stato associato alla demenza: il diabete mellito sembra che sia un fattore di rischio per lo sviluppo di decadimento cognitivo progressivo, di demenza su base vascolare e addirittura di malattia di Alzheimer. Alcuni studi hanno dimostrato che gli individui affetti da diabete mellito vanno incontro a decadimento cognitivo fino alla franca demenza > 1,5 rispetto agli individui senza diabete.

La Disfunzione Erettile è una complicanza abbastanza frequente negli uomini affetti da diabete mellito anche se la sua prevalenza è spesso sottostimata. Il trattamento principale della Disfunzione Erettile è l' utilizzo di Phosphodiesterase 5 inhibitors, che grazie all' azione vasodilatante, contrastano la vasculopatia che sta alla base dell' insorgenza della Disfunzione Erettile nel paziente diabetico (insieme alla neuropatia).

Ma quale è il Phosphodiesterase 5 inhibitor da utilizzare? In Italia attualmente sono in commercio 4 molecole di questa classe di farmaci: il Sildenafil, il Tadalafil, il Vardenafil ed l' Avanafil. Alcuni suggerimenti sulla scelta del Phosphodiesterase 5 inhibitore da consigliare al paziente affetto da Disfunzione Erettile ci vengono forniti dai dati di una recente metanalisi che ha incluso 82 trials randomizzati controllati per misurare l’ efficacia di questa classe di farmaci e 72 trials per l’analisi degli effetti collaterali. Analizzando i dosaggi di partenza, il Sildenafil a 50 mg mostrava l’ efficacia maggiore, ma anche il più alto tasso di eventi avversi complessivi, mentre il Tadalafil a 10 mg aveva efficacia intermedia ma il tasso complessivo più basso per tutti gli eventi avversi. Il Vardenafil a 10 mg e l’ Avanafil a 100 mg presentavano eventi avversi complessivi simili al Sildenafil 50 mg, ma un' efficacia globale nettamente inferiore.

In conclusione non è possibile definire in assoluto quale sia la molecola d’elezione per il trattamento della disfunzione erettile: la scelta più corretta richiede un attento confronto con le esigenze del paziente. Per soggetti che ricerchino un’elevata efficacia, il Sildenafil 50 mg può rappresentare il trattamento di scelta, mentre per coloro che prediligono una maggiore tollerabilità è consigliabile assumere Tadalafil 10 mg.  European Urolo- gy 2015, 68, 4: 674-680

Esiste un' associazione tra perdita di denti e diabete mellito. Di recente sono stati analizzati i dati di 2.508 pazienti, di 50 anni o più ed è stata calcolata la percen- tuale di edentulismo o il numero di denti mancanti. La prevalenza di edentulismo è stata 28% e 14% tra i pa- zienti con e senza diabete, rispettivamente. Un’analisi di regressione logistica multipla ha rivelato che le persone con diabete erano più edentule di quelle senza diabete (odds ratio = 2,25; 95% intervallo di confidenza 1,19- 4,21). Tra i pazienti con i denti, i diabetici avevano un maggiore numero di denti mancanti rispetto agli adulti senza diabete (p < 0,01). Sembrerebbe che gli adulti siano a rischio più alto di perdere i denti e di essere edentuli rispetto ai soggetti senza diabete, un caso su cinque sembra essere associato al diabete. The Journal of the American Dental Association 2013; 144(5): 478- 485.

Lo studio Framingham ha evidenziato che, nella popo- lazione compresa tra 45 e 74 anni, la presenza di insuf- ficienza cardiaca è > 2 volte nei soggetti diabetici di sesso maschile e > 5 volte in quelli di sesso femminile rispetto ai non diabetici. L’ischemia, l’ipertensione arterio- sa e la cardiomiopatia diabetica si interconnettono e portano allo sviluppo di alterazioni cardiache, morfo- logiche e funzionali che si configurano in ipertrofia dei miociti, fibrosi miocardica, ridotta riserva contrattile del miocardio ed alterata funzione diastolica.

In sintesi il diabete mellito è un fattore di rischio assai importante per le malattie dei vasi e del cuore ed inoltre, induce spesso quadri di disfunzione sistolica/diastolica del ventricolo sinistro, definita come cardiomiopatia dia- betica*

* "La cardiomiopatia diabetica” è caratterizzata da una disfunzione ventricolare sinistra sia sistolica (deficit dell’ inotropismo) che diastolica (deficit lusitropo, cioè della velocità di decontrazione o il rilassamento diastolico in seguito alla contrazione). La cardiomiopatia diabetica è clinicamente manifesta quando è associata ad iperten- sione arteriosa e/o a cardiopatia ischemica.

La patogenesi della cardiomiopatia diabetica è ricon-ducibile a diversi fattori: iperglicemia, aumentata attiva-zione della Protein Kinasi C (PKC), aumento dei livelli ematici di acidi grassi liberi (FFA), aumento dello stress ossidativo, disfunzione endoteliale, attivazione del Siste-ma Renina Angiotensina (SRA) e del sistema nervoso simpatico (SNS). La definizione di “cardiomiopatia diabe-tica” è attribuibile a Rubler, il quale nel 1972 identificò una categoria di pazienti diabetici con insufficienza car-diaca ma senza alcuna anormalità delle arterie corona-riche e in assenza di altre eziologie specifiche.

New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomerulosclerosis Rubler S, Dlugash J, Yuceoglu YZ, Kumral T, Branwood AW, Grishman A: Am J Cardiol, 1972, 30: 595–602.

  

Studi epidemiologici hanno mostrato che i pazienti con diabete mellito di tipo 2 sono ad elevato rischio di sviluppare demenza e/o Malattia di Alzheimer. Una recente revisione ha mostrato che l’ allenamento fisico potrebbe aiutare a contrastare il processo neuro-degenerativo nei pazienti affetti da diabete mellito tipo 2. Cambiamenti infiammatori, ossidativi, e metabolici nei pazienti diabetici tipo 2 possono causare complicanze cerebrovascolari e possono portare ad una maggior permeabilità della barriera emato-encefalica. A livello periferico vi è un aumento delle molecole pro-infiamma-torie che possono quindi passare la barriera emato-encefalica  più facilmente e attivare processi di stress attivo, promuovendo in tal modo importanti carat-teristiche patologiche alla base della demenza come l'insulino-resistenza, la disfunzione mitocondriale e l'ac-cumulo di oligomeri neurotossici di β-amiloide, con con-seguente perdita sinaptica, disfunzione neuronale e morte cellulare. Anche le ceramidi possono passare la barriera emato-encefalica, indurre reazioni pro-infiamma-torie, e alterare il segnale dell’ insulina a livello cerebrale. In un circolo vizioso, lo stress ossidativo e l'ambiente pro-infiammatorio si intensificano, portando ad un ulteriore declino cognitivo. Bassi livelli di testosterone potrebbero essere un fattore di rischio comune nel diabete di tipo 2 e demenza e/o Malattia di Alzheimer. Il regolare esercizio fisico rafforza la capacità antiossi-dante, riduce lo stress ossidativo e ha effetti anti-infiam-matori; migliora la funzione endoteliale e potrebbe aumentare la vascolarizzazione dell’ encefalo.

L’allenamento fisico può contrastare ulteriormente la dislipidemia e ridurre l'aumento dei livelli di ceramide. Potrebbe anche migliorare il passaggio di β amiloide mediante trasportatori e, in alcuni casi, aumentare i livelli basali di testosterone. Inoltre, una regolare attività fisica può indurre neurogenesi.

In conclusione un programma di attività fisica dovrebbe far parte di programmi di prevenzione sviluppati per i pazienti diabetici ai fini di minimizzare il rischio di insorgenza di malattie neuro-degenerative.

Bertram S,Brixius K,Brinkmann C.Endocrine 2016 May 9.

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
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Palestra.
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