QUALI SONO LE COMPLICANZE ZE DEL DIABE- TE MELLITO?

 

Il diabete mellito di tipo 2 (vedi classificazione) è la forma più frequente ed in continua crescita. Esso si associa ad una elevata incidenza di morbilità e di mortalità cardiovascolare.

Le complicanze correlate al diabete mellito sono dovute alla condizione di iperglicemia cronica, che induce lesioni vascolari che si possono suddividere in macro- vascolari e microvascolari.

 

Le complicanze macrovascolari comprendono altera- zioni arteriosclerotiche delle arterie di grosso calibro, con una riduzione progressiva del calibro dei vasi e con- seguente aumento dell’incidenza di eventi coronarici e cerebro-vascolari acuti: l'incidenza di ictus cerebrale e di arteriopatia è da 2 a 4 volte maggiore nei diabetici rispetto ai non diabetici.

 

Le complicanze microvascolari riguardano la circo- lazione periferica e i vasi di piccolo calibro e coinvolgono occhi, reni e sistema nervoso.

A livello dell' occhio:  il diabete  mellito  provoca  la reti- nopatia diabetica caratterizzata da microaneurismi e successivamente da emorragie che possono portare al distacco vero e proprio della retina e al calo progressivo della vista, fino alla cecità.

A livello renale: il diabete mellito produce alterazioni della funzionalità renale che si manifestano inizialmente con microalbuminuria, fino alla proteinuria; il danno può progredire fino all’ insufficienza renale cronica concla- mata e conseguente uremia e necessità del ricorso alla dialisi.

A livello del tessuto nervoso: il diabete, quando è scompensato porta ad un’ alterazione della sensibilità tattile, termica e dolorifica e della trasmissione degli impulsi di movimento. La neuropatia periferica può portare a lesioni dei piedi più o meno gravi con parestesie, senso di bruciore o sensazione di puntura di spillo a livello delle estremità,  fino al cattivo fun- zionamento dei vasi e dei nervi, con comparsa di ulcere che si possono complicare con infezioni, degenerare in gangrena fino a richiedere in alcuni casi l’amputazione. Di recente il diabete è stato associato alla demenza: il diabete mellito sembra che sia un fattore di rischio per lo sviluppo di decadimento cognitivo progressivo, di demenza su base vascolare e addirittura di malattia di Alzheimer. Alcuni studi hanno dimostrato che gli individui affetti da diabete mellito vanno incontro a decadimento cognitivo fino alla franca demenza > 1,5 rispetto agli individui senza diabete.

La Disfunzione Erettile è una complicanza abbastanza frequente negli uomini affetti da diabete mellito anche se la sua prevalenza è spesso sottostimata. Il trattamento principale della Disfunzione Erettile è l' utilizzo di Phosphodiesterase 5 inhibitors, che grazie all' azione va-sodilatante, contrastano la vasculopatia che sta alla ba-se dell'insorgenza della Disfunzione Erettile nel paziente diabetico (insieme alla neuropatia).

Ma quale è il Phosphodiesterase 5 inhibitor da utilizzare? In Italia attualmente sono in commercio 4 molecole di questa classe di farmaci: il Sildenafil, il Tadalafil, il Vardenafil ed l' Avanafil. Alcuni suggerimenti sulla scelta del Phosphodiesterase 5 inhibitore da consigliare al pa-ziente affetto da Disfunzione Erettile ci vengono forniti dai dati di una recente metanalisi che ha incluso 82 trials randomizzati controllati per misurare l’ efficacia di questa classe di farmaci e 72 trials per l’analisi degli effetti collaterali. Analizzando i dosaggi di partenza, il Sildenafil a 50 mg mostrava l’ efficacia maggiore, ma anche il più alto tasso di eventi avversi complessivi, mentre il Tadalafil a 10 mg aveva efficacia intermedia ma il tasso complessivo più basso per tutti gli eventi avversi. Il Vardenafil a 10 mg e l’ Avanafil a 100 mg presentavano eventi avversi complessivi simili al Sildenafil 50 mg, ma un' efficacia globale nettamente inferiore.

In conclusione non è possibile definire in assoluto quale sia la molecola d’elezione per il trattamento della di-sfunzione erettile: la scelta più corretta richiede un atten-to confronto con le esigenze del paziente. Per soggetti che ricerchino un’elevata efficacia, il Sildenafil 50 mg può rappresentare il trattamento di scelta, mentre per coloro che prediligono una maggiore tollerabilità è consigliabile assumere Tadalafil 10 mg.European Urology 2015,68,4: 674-680

Esiste un' associazione tra perdita di denti e diabete mellito. Di recente sono stati analizzati i dati di 2.508 pa-zienti, di 50 anni o più ed è stata calcolata la percentua- le di edentulismo o il numero di denti mancanti. La pre-valenza di edentulismo è stata 28% e 14% tra i pazienti con e senza diabete,rispettivamente.Un’analisi di regres-sione logistica multipla ha rivelato che le persone con diabete erano più edentule di quelle senza diabete (odds ratio = 2,25; 95% intervallo di confidenza 1,19- 4,21). Tra i pazienti con i denti, i diabetici avevano un maggiore numero di denti mancanti rispetto agli adulti senza diabete (p < 0,01). Sembrerebbe che gli adulti siano a rischio più alto di perdere i denti e di essere edentuli rispetto ai soggetti senza diabete, un caso su cinque sembra essere associato al diabete. The Journal of the American Dental Association 2013; 144(5): 478- 485.

Lo studio Framingham ha evidenziato che, nella popo- lazione compresa tra 45 e 74 anni, la presenza di insuf- ficienza cardiaca è > 2 volte nei soggetti diabetici di sesso maschile e > 5 volte in quelli di sesso femminile rispetto ai non diabetici. L’ischemia, l’ipertensione arterio- sa e la cardiomiopatia diabetica si interconnettono e portano allo sviluppo di alterazioni cardiache, morfo- logiche e funzionali che si configurano in ipertrofia dei miociti, fibrosi miocardica, ridotta riserva contrattile del miocardio ed alterata funzione diastolica.

In sintesi il diabete mellito è un fattore di rischio assai importante per le malattie dei vasi e del cuore ed inoltre, induce spesso quadri di disfunzione sistolica/diastolica del ventricolo sinistro, definita come cardiomiopatia dia- betica*

* "La cardiomiopatia diabetica” è caratterizzata da una disfunzione ventricolare sinistra sia sistolica (deficit dell’ inotropismo) che diastolica (deficit lusitropo, cioè della velocità di decontrazione o il rilassamento diastolico in seguito alla contrazione). La cardiomiopatia diabetica è clinicamente manifesta quando è associata ad iperten- sione arteriosa e/o a cardiopatia ischemica.

La patogenesi della cardiomiopatia diabetica è ricon-ducibile a diversi fattori: iperglicemia, aumentata attiva-zione della Protein Kinasi C (PKC), aumento dei livelli ematici di acidi grassi liberi (FFA), aumento dello stress ossidativo, disfunzione endoteliale, attivazione del Siste-ma Renina Angiotensina (SRA) e del sistema nervoso simpatico (SNS). La definizione di “cardiomiopatia diabe-tica” è attribuibile a Rubler, il quale nel 1972 identificò una categoria di pazienti diabetici con insufficienza car-diaca ma senza alcuna anormalità delle arterie corona-riche e in assenza di altre eziologie specifiche.

New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomerulosclerosis Rubler S, Dlugash J, Yuceoglu YZ, Kumral T, Branwood AW, Grishman A: Am J Cardiol, 1972, 30: 595–602.

  

Studi epidemiologici hanno mostrato che i pazienti con diabete mellito di tipo 2 sono ad elevato rischio di sviluppare demenza e/o Malattia di Alzheimer. Una recente revisione ha mostrato che l’ allenamento fisico potrebbe aiutare a contrastare il processo neuro-dege-nerativo nei pazienti affetti da diabete mellito tipo 2. Cambiamenti infiammatori, ossidativi, e metabolici nei pazienti diabetici tipo 2 possono causare complicanze cerebrovascolari e possono portare ad una maggior permeabilità della barriera emato-encefalica. A livello periferico vi è un aumento delle molecole pro-infiamma-torie che possono quindi passare la barriera emato-encefalica  più facilmente e attivare processi di stress attivo, promuovendo in tal modo importanti caratteristi-che patologiche alla base della demenza come l'insulino-resistenza, la disfunzione mitocondriale e l'accumulo di oligomeri neurotossici di β-amiloide, con conseguente perdita sinaptica, disfunzione neuronale e morte cellula-re.Anche le ceramidi possono passare la barriera emato-encefalica, indurre reazioni pro-infiammatorie, e alterare il segnale dell’ insulina a livello cerebrale. In un circolo vi-zioso, lo stress ossidativo e l'ambiente pro-infiammatorio si intensificano, portando ad un ulteriore declino cognitivo. Bassi livelli di testosterone potrebbero essere un fattore di rischio comune nel diabete di tipo 2 e demenza e/o Malattia di Alzheimer. Il regolare esercizio fisico rafforza la capacità antiossidante, riduce lo stress ossidativo e ha effetti antiinfiam-matori;migliora la funzione endoteliale e potrebbe aumentare la vascolarizzazione dell’encefalo.

L’allenamento fisico può contrastare ulteriormente la dislipidemia e ridurre l'aumento dei livelli di ceramide. Potrebbe anche migliorare il passaggio di β amiloide mediante trasportatori e, in alcuni casi, aumentare i livelli basali di testosterone. Inoltre, una regolare attività fisica può indurre neurogenesi.

In conclusione un programma di attività fisica dovrebbe far parte di programmi di prevenzione sviluppati per i pazienti diabetici ai fini di minimizzare il rischio di insorgenza di malattie neuro-degenerative.

Bertram S,Brixius K,Brinkmann C.Endocrine 2016 May 9.

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
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Palestra.
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