LA SINDROME

 

DEL

 

Q-T LUNGO

 

LONG Q-T SYNDROME  (LQTS)

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La sindrome del QT lungo (LQTS "Long Q-T Syndrome") è una rara anomalia cardiaca caratterizzata da una ritardata ripolarizzazione delle cellule miocardiche che si associa a sincope. La sincope è determinata usualmente da aritmie maligne come la torsione di punta che può portare alla fibrillazione ventricolare ed esitare nella morte improvvisa. Le aritmie nei pazienti affetti da LQTS sono spesso scatenate dall' esercizio fisico o dagli stati emotivi. L'eziologia com- prende forme acquisite e congenite. L' intervallo QT si misura dall' inizio dell' onda Q al termine dell'onda T. Molti di questi pazienti con LQTS presentano un persistente prolungamento dell' intervallo QT mentre alcuni individui non mostrano tale reperto in tutte le registrazioni dell' ECG. La sindrome colpisce prevalen- temente le giovani donne. Si calcola che il rischio relativo di aritmie maligne aumenti di 1,1 - 1,2 volte per ciascun prolungamento di 10 msec del QTc oltre i valori normali. Nei soggetti geneticamente predisposti, costituiscono fattori di rischio per l'insorgenza di aritmie maligne gli incrementi improvvisi del tono simpatico, come può accadere in caso di sforzi eccessivi o emozioni violente. Nella LQTS si distiguono due forme: congenita ed acquisita. La maggior parte dei casi riscontrati nella pratica clinica riguarda le forme acquisite, che possono essere suddivise in due cate- gorie: quelle generate da disturbi dell' equilibrio idroelet- trolitico e quelle dipendenti dalla somministrazione di farmaci.

I disordini idroelettrolitici comprendono:

  • ipokaliemia,
  • ipomagnesiemia,
  • ipocalcemia.

In alcuni soggetti, l'allungamento dell' intervallo QT può essere osservato dopo l' assunzione di alcuni farmaci. Nella tabella sottostante sono descritti i farmaci che più frequentemente sono responsabili della sindrome del Q-T lungo.

Le forme congenite di LQTS possono essere deter-minate da mutazioni di uno dei diversi geni finora identificati. Queste mutazioni tendono a prolungare la durata del potenziale d'azione ventricolare, allungando in tal modo l'intervallo QT. Le forme congenite possono essere ereditate come carattere autosomico dominante o autosomico recessivo. La forma autosomica recessiva tende ad avere un fenotipo più severo, con alcune varianti associate a sindattilia (anomalia congenita che consiste nella fusione di due o più dita delle mani o dei piedi, LQT8) o sordità neurologica congenita (LQT1). Un nu- mero sempre crescente di loci genici viene identificato in associazione alle LQTS. I test genetici per le LQTS è disponibile nella pratica clinica e può essere di aiuto anche per impostare la terapia appropriata (Overview of LQTS Genetic Testing). Le più comuni cause di LQTS riguardano mutazioni nei geni KCNQ1 (LQT1), KCNH2 (LQT2) e SCN5A (LQT3).

La Sindrome di Jervell e Lange-Nielsen è una forma autosomica recessiva di LQTS associata a sordità congenita. Essa è causata specificatamente da una mutazione dei geni KCNE1 e KCNQ1. Fra gli individui non trattati, circa il 50% muore entro l' età di 15 anni a causa di aritmie ventricolari. La Sindrome di Romano- Ward è una forma autosomica dominante di LQTS che non è associata a sordità congenita.

Paziente (19 a) con Sindrome del Q-T lungo congenito (Q-T = 600 ms). L' onda T-U è alternante. Una extrasistole che cade nella fase discendente del tratto QT-U innesca un episodio di tachicardia ventricolare. Da Hayes D e Zipes DP, Elsevier Masson.
Paziente (19 a) con Sindrome del Q-T lungo congenito (Q-T = 600 ms). L' onda T-U è alternante. Una extrasistole che cade nella fase discendente del tratto QT-U innesca un episodio di tachicardia ventricolare. Da Hayes D e Zipes DP, Elsevier Masson.

La diagnosi della Sindrome di Romano-Ward è clinica, ma questa dizione è meno usata nei centri nei quali sono in uso i test genetici, con i quali è possibile identificare la mutazione (LQTS 1-LQTS10).

La sindrome del QT lungo viene generalmente trattata con te- rapia β-bloccante. I farmaci β-bloccanti più utilizzati sono il propranololo e il nadololo.

Un recente studio  ha valutato gli effetti del trattamento beta bloccante con bisoprololo. Sono stati arruolati 34 pazienti con un follow-up medio di 93 mesi. Il periodo di followup era diviso in tre parti (31 mesi ciascuno) nel corso del quale i pazienti sono stati sottoposti a tre diversi regimi terapeutici:

-assenza di trattamento beta bloccante,

-trattamento β-bloccante con propanololo o nadolalolo,

-trattamento beta-bloccante con bisoprololo.  

L’età media dei pazienti alla diagnosi era 17,3 anni. Il pro- tocollo prevedeva l’ esecuzione di un ECG ogni 6 mesi e di un Holter cardiaco di 24 ore annualmente. In tutti i pazienti veniva inoltre eseguita una caratterizzazione genotipica, una routine ematologica e un ecocardiogramma. Nel follow-up globale sono stati osservati 2 eventi cardiovascolari maggiori e 12 minori. Entrambi gli eventi maggiori si sono verificati nel periodo di assenza del trattamento con beta-bloccante. Dei 12 eventi minori 3 si sono verificati in assenza di trattamento, 7 in trattamento con propranololo o nadololo e 2 in corso di trattamento con bisoprololo. La frequenza cardiaca media all’ Holter è risultata pari a 87 b/m in assenza di trattamento, 71 b/m in trattamento con nadololo o propranolo e 70 b/m in bisoprololo. Nessuna differenza significativa è stata rilevata in termini del QTc nei tre periodi di trattamento. Gli Autori hanno concluso che in assenza di chiare indicazioni attuali su quale sia il beta bloccante di elezione da adottare nella sindrome del QT lungo, il bisoprololo costituisce una valida alternativa, mostrando una efficacia paragonabile nella prevenzione di eventi maggiori rispetto al propanololo o nadololo, ma con una maggiore sicurezza. Ann Noninvasive Electrocardiol 2013; 18: 467-70.

 

Alcuni ricercatori hanno condotto uno studio per indagare in che misura le comorbilità cliniche influenzano la variazione dell' intervallo QT nei pazienti in terapia con Sotalolo. Sono stati  arruolati un gruppo di pazienti dal 2001 al 2011 e seguiti in un sistema di cartella clinica elettronica. Tutti i pazienti arruolati sono stati sottoposti ad ECG con calcolo del QT corretto (QTc) con la formula di Bazett*. Nello studio son stati inclusi 541 pazienti trattati con Sotalolo (200 donne, 37 %), età media 64 anni ± 13 anni, con BMI 30 ± 7 kg/m2). La dose media iniziale del farmaco era pari a 86 ± 39 mg. L’ indi-cazione predominante a tale terapia era rappresentata da fibrillazione atriale/flutter atriale (92,2 %). Dopo l' esposizione iniziale, la variazione dell' intervallo QTc rispetto al basale è risultata molto variabile : ΔQTc dopo 2 h pari a 3 ± 42 ms (p= 0.17) e dopo ≥ 48 h pari a 11 ± 37 ms (p < 0.001). L'analisi di regressione lineare multivariata ha identificato come fattori correlati ad una maggiore ΔQTc a ≥ 48 ore il sesso femminile, l’ età, la frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta, alte dosi di Sotalolo, la presenza di cardiomiopatia ipertrofica e l’ impiego di diuretici dell’ ansa (p < 0.05 per tutti). Dopo 3 giorni dall’ inizio della terapia, il 12 % dei pazienti ha interrotto il Sotalolo, il 31% di queste interruzioni erano legate ad un eccessivo prolungamento dell' intervallo QTc. Dei soggetti inclusi nello studio, l’ 1% ha sviluppato torsione di punta. Per concludere, l' aumento del QTc dopo l’ inizio di terapia con Sotalolo è molto variabile e correlabile a molteplici fattori clinici. Questi dati rappresentano un passo importante per altri studi in corso volti ad identificare i pazienti che possono tollerare la terapia con Sotalolo a lungo termine. Europace (2013) 15 (12): 1791-1797.

 

In conclusione per quanto riguarda la terapia:

-nei pazienti asintomatici, senza aritmie ventricolari ed in assenza di anamnesi familiare positiva per morte improvvisa, è raccomandata la sola osservazione ed eventualmente la te- rapia farmacologica senza necessità di arrivare al dosaggio massimo tollerato;

-nelle LQTS 1 e LQTS 2 possono essere utilizzati i β-bloccanti;

-nelle LQTS 3 sono preferibili gli anti-aritmici di classe Ib, come la mexiletina. Gli stessi farmaci possono essere adoperati nel trattamento in urgenza, con l' accortezza di utilizzare soltanto la lidocaina fin quando non venga confer- mata la diagnosi di LQTS1 o LQTS2, poiché i β-bloccanti possono peggiorare le aritmie nei pazienti portatori di LQTS3;

-la terapia anti-aritmica deve essere adottata fino al dosaggio massimo tollerato in quei paziente asintomatici ma con evi- denza di aritmie ventricolari non sostenute e storia familiare di morte improvvisa.

In questi pazienti non è raccomandato l'impianto del defibril-latore cardiaco impiantabile (ICD), che invece deve essere assolutamente indicato (indicazione di classe I) nei pazienti con sincope o che abbiano già avuto un episodio di arresto cardiaco. La funzione di pace-maker del dispositivo deve es- sere sfruttata in coloro che presentano aritmie in occasione di bradicardia o pause del ritmo cardiaco.

Nei pazienti che presentino ancora dei sintomi, nonostante la terapia medica ottimale, può essere indicato l'intervento chi- rurgico di gangliectomia cervico-toracica sinistra, con distru- zione del ganglio stellato e dei primi tre o quattro gangli sim- patici toracici.

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*L'intervallo QT dipende dalla frequenza cardiaca, cioè quanto maggiore è la frequenza cardiaca tanto minore è l'intervallo QT; pertanto, la valutazione generale sulla normalità di questo parametro impone una correzione per la frequenza cardiaca.

L'intervallo QT è una misura elettrica che varia con il variare della frequenza cardiaca. L' intervallo QT corretto (QTc) è ottenuto tenendo in conto anche la frequenza cardiaca, pertanto è una misura assoluta che indica se vi è alterazione o meno del QT.
L'intervallo QT è una misura elettrica che varia con il variare della frequenza cardiaca. L' intervallo QT corretto (QTc) è ottenuto tenendo in conto anche la frequenza cardiaca, pertanto è una misura assoluta che indica se vi è alterazione o meno del QT.

La formula più utilizzata è la cosiddetta formula di Bazett, dal nome del fisiologo inglese Henry Cuthbert Bazett, 

QTc = QT / √ RRcon la quale viene calcolato il cosiddetto intervallo QT corretto (QTc). I valori normali dell'intervallo QT corretto sono compresi fra 0,30 e 0,44 (0,45 per le donne) secondi.

La normalità dell'intervallo QT può essere ricono-sciuta grossolanamente quando il QT è < alla metà dell'intervallo RR.

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
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