LA SINDROME

 

DEL

 

Q-T LUNGO

 

LONG Q-T SYNDROME  (LQTS)

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La sindrome del QT lungo (LQTS "Long Q-T Syndrome") è una rara anomalia cardiaca caratterizzata da una ritardata ripolarizzazione delle cellule miocar-diche che si associa a sincope. La sincope è determinata usualmente dalla comparsa di aritmie maligne come la torsione di punta che può portare alla fibrillazione ventricolare ed esitare nella morte improvvisa. Le aritmie nei pazienti affetti da LQTS sono spesso scatenate dall' esercizio fisico o dagli stati emotivi. La sindrome fu riscontrata per la prima volta nel 1957 da Jervell e Lange-Nielsen, i quali descrissero la variante della sindrome associata a sordità neurologica congenita e che aveva carattere familiare. Negli anni '60 2 studiosi  Romano C. nel 1963 e  Ward OC.nel 1964, indipen-dentemente contribuirono alla definizione di una sin-drome congenita ereditata secondo il modello autoso-mico dominante, caratterizzata da sincopi ed anomalie elettrocardiografi-che, senza deficit uditivo, che prende il nome di sindrome di Romano-Ward,.

 

 

L'intervallo QT si misura dall'inizio dell' onda Q al termine dell'onda T. Molti di questi pazienti con LQTS presentano un persistente prolungamento dell' intervallo QT mentre alcuni individui non mostrano tale reperto in tutte le registrazioni dell' ECG. La sindrome colpisce prevalen-temente le giovani donne. Si calcola che il rischio relativo di aritmie maligne aumenti di 1,1 - 1,2 volte per ciascun prolungamento di 10 msec del QTc oltre i valori normali. Nei soggetti geneticamente predi-sposti,costituiscono fat-tori di rischio per l'insorgenza di aritmie maligne gli incre-menti improvvisi del tono simpatico, come può accadere in caso di sforzi eccessivi o emozioni violente.

Nella LQTS si distiguono 2 forme:

  1. congenita
  2. acquisita.

La maggior parte dei casi riscontrati nella pratica clinica riguarda le forme acquisite, che possono essere suddivise in 2 categorie:

  1. quelle generate da disturbi dell' equilibrio idroelettrolitico;
  2. quelle dipendenti dalla somministrazione  di farmaci.

Quelle generate da disturbi dell'equilibrio idroelettrolitico comprendono:

  • ipokaliemia,
  • ipomagnesiemia,
  • ipocalcemia.

Quelle dipendenti dalla somministrazione  di farmaci:

nella tabella sottostante sono descritti i farmaci che più frequentemente sono responsabili della sindrome del Q-T lungo.

Le forme congenite di LQTS possono essere deter-minate da mutazioni di uno dei diversi geni finora iden-tificati. Queste mutazioni tendono a prolungare la durata del potenziale d'azione ventricolare,allungando in tal mo-do l'intervallo QT. Le forme congenite possono essere ereditate come carattere autosomico dominante o autosomico recessivo. La forma autosomica recessiva tende ad avere un fenotipo più severo, con alcune va-rianti associate a sindattilia (anomalia congenita che con-siste nella fusione di due o più dita delle mani o dei piedi, LQT8) o sordità neurologica congenita (LQT1). Un nu- mero sempre più numeroso di loci genici viene identi-ficato in associazione alle LQTS. I test genetici per le LQTS è disponibile nella pratica clinica e può essere di aiuto anche per impostare una terapia più appropriata (Overview of LQTS Genetic Testing). Le più comuni cause di LQTS riguardano mutazioni nei geni KCNQ1 (LQT1), KCNH2 (LQT2) e SCN5A (LQT3).

 

 

La Sindrome di Jervell e Lange-Nielsen è una forma autosomica recessiva di LQTS associata a sordità congenita. Essa è causata specificatamente da una mutazione dei geni KCNE1 e KCNQ1. Fra gli individui non trattati, circa il 50% muore entro l' età di 15 anni a causa di aritmie ventricolari. La Sindrome di Romano- Ward è una forma autosomica dominante di LQTS che non è associata a sordità congenita.

Paziente (19 a) con Sindrome del Q-T lungo congenito (Q-T = 600 ms). L' onda T-U è alternante. Una extrasistole che cade nella fase discendente del tratto QT-U innesca un episodio di tachicardia ventricolare. Da Hayes D e Zipes DP, Elsevier Masson.
Paziente (19 a) con Sindrome del Q-T lungo congenito (Q-T = 600 ms). L' onda T-U è alternante. Una extrasistole che cade nella fase discendente del tratto QT-U innesca un episodio di tachicardia ventricolare. Da Hayes D e Zipes DP, Elsevier Masson.

La diagnosi della Sindrome di Romano-Ward è clinica, ma questa dizione è meno usata nei centri nei quali sono in uso i test genetici, con i quali è possibile identificare la mutazione (LQTS 1-LQTS10).

 

La sindrome del QT lungo viene generalmente trattata con terapia β-bloccante. I farmaci β-bloccanti più utiliz-zati sono il propranololo e il nadololo.

Un recente studio  ha valutato gli effetti del trattamento beta bloccante con bisoprololo. Sono stati arruolati 34 pazienti con un follow-up medio di 93 mesi. Il periodo di followup era diviso in tre parti (31 mesi ciascuno) nel corso del quale i pazienti sono stati sottoposti a tre diver-si regimi terapeutici:

-assenza di trattamento β-bloccante,

-trattamento β-bloccante con propanololo o nadolalolo,

-trattamento β-bloccante con bisoprololo. 

L’età media dei pazienti alla diagnosi era 17,3 anni. Il protocollo prevedeva l’esecuzione di un ECG ogni 6 mesi e di un Holter cardiaco di 24 ore annualmente. In tutti i pazienti veniva inoltre eseguita una caratterizzazione genotipica, una routine ematologica e un ecocardio-gramma. Nel follow-up globale sono stati osservati 2 eventi cardiovascolari maggiori e 12 minori. Entrambi gli eventi maggiori si sono verificati nel periodo di assenza del trattamento con β-bloccante. Dei 12 eventi minori 3 si sono verificati in assenza di trattamento, 7 in trattamento con propranololo o nadololo e 2 in corso di trattamento con bisoprololo. La frequenza cardiaca media all’ Holter è risultata pari a 87 b/m in assenza di trattamento, 71 b/m in trattamento con nadololo o propranolo e 70 b/m in bisoprololo. Nessuna differenza significativa è stata rile-vata in termini del QTc nei 3 periodi di trattamento. Gli Autori hanno concluso che in assenza di chiare indi-cazioni attuali su quale sia il β-bloccante di elezione da adottare nella sindrome del QT lungo, il bisoprololo costituisce una valida alternativa, mostrando una effica-cia paragonabile nella prevenzione di eventi maggiori ri-spetto al propanololo o nadololo,ma con una maggiore sicurezza. Ann Noninvasive Electrocardiol 2013;18:467-70.

Alcuni ricercatori hanno condotto uno studio per indagare in che misura le comorbilità cliniche influenzano la variazione dell' intervallo QT nei pazienti in terapia con Sotalolo. Sono stati  arruolati un gruppo di pazienti dal 2001 al 2011 e seguiti in un sistema di cartella clinica elettronica. Tutti i pazienti arruolati sono stati sottoposti ad ECG con calcolo del QT corretto (QTc) con la formula di Bazett*. Nello studio son stati inclusi 541 pazienti trattati con Sotalolo (200 donne, 37 %), età media 64 anni ± 13 anni, con BMI 30 ± 7 kg/m2). La dose media iniziale del farmaco era pari a 86 ± 39 mg. L’ indicazione predominante a tale terapia era rappresentata da fibril-lazione atriale/flutter atriale (92,2 %). Dopo l'esposizione iniziale, la variazione dell' intervallo QTc rispetto al ba-sale è risultata molto variabile : ΔQTc dopo 2 h pari a 3 ± 42 ms (p= 0.17) e dopo ≥ 48 h pari a 11 ± 37 ms (p < 0.001). L'analisi di regressione lineare multivariata ha identificato come fattori correlati ad una maggiore ΔQTc a ≥ 48 ore il sesso femminile, l’età, la frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta, alte dosi di Sotalolo, la pre-senza di cardiomiopatia ipertrofica e l’ impiego di diuretici dell’ ansa (p < 0.05 per tutti). Dopo 3 giorni dall’inizio della terapia, il 12 % dei pazienti ha interrotto il Sotalolo, il 31% di queste interruzioni erano legate ad un ecces-sivo prolungamento dell' intervallo QTc. Dei soggetti in-clusi nello studio, l’1% ha sviluppato torsione di punta. Per concludere, l'aumento del QTc dopo l’inizio di terapia con Sotalolo è molto variabile e correlabile a molteplici fattori clinici. Questi dati rappresentano un passo impor-tante per altri studi in corso volti ad identificare i pazienti che possono tollerare la terapia con Sotalolo a lungo termine. Europace (2013) 15 (12): 1791-1797.

In conclusione per quanto riguarda la terapia:

-nei pazienti asintomatici, senza aritmie ventricolari ed in assenza di anamnesi familiare positiva per morte improv-visa, è raccomandata la sola osservazione ed eventual-mente la terapia farmacologica senza necessità di arri-vare al dosaggio massimo tollerato;

-nelle LQTS 1 e LQTS 2 possono essere utilizzati i β-bloccanti;

-nelle LQTS 3 sono preferibili gli anti-aritmici di classe Ib, come la mexiletina. Gli stessi farmaci possono essere adoperati nel trattamento in urgenza, con l' accortezza di utilizzare soltanto la lidocaina fin quando non venga confer- mata la diagnosi di LQTS1 o LQTS2, poiché i β-bloccanti possono peggiorare le aritmie nei pazienti portatori di LQTS3;

-la terapia anti-aritmica deve essere adottata fino al dosaggio massimo tollerato in quei paziente asintomatici ma con evidenza di aritmie ventricolari non sostenute e storia familiare di morte improvvisa.

In questi pazienti non è raccomandato l'impianto del de-fibrillatore cardiaco impiantabile (ICD), che invece deve essere assolutamente indicato (indicazione di classe I) nei pazienti con sincope o che abbiano già avuto un epi-sodio di arresto cardiaco. La funzione di pace-maker del dispositivo deve essere sfruttata in coloro che pre-sentano aritmie in occasione di bradicardia o pause del ritmo cardiaco.

 

Nei pazienti che presentino ancora dei sintomi, nono-stante la terapia medica ottimale, può essere indicato l'intervento chirurgico di gangliectomia cervico-toracica sinistra, con distruzione del ganglio stellato e dei primi tre o quattro gangli simpatici toracici.

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*L'intervallo QT dipende dalla frequenza cardiaca, cioè quanto maggiore è la frequenza cardiaca tanto minore è l'intervallo QT; pertanto, la valutazione generale sulla normalità di questo parametro impone una correzione per la frequenza cardiaca.

L'intervallo QT è una misura elettrica che varia con il variare della frequenza cardiaca L' intervallo QT corretto(QTc)è ottenuto tenendo in conto anche la frequenza cardiaca,per-tanto è una misura assoluta che indica se vi è alterazione o meno del QT.
L'intervallo QT è una misura elettrica che varia con il variare della frequenza cardiaca L' intervallo QT corretto(QTc)è ottenuto tenendo in conto anche la frequenza cardiaca,per-tanto è una misura assoluta che indica se vi è alterazione o meno del QT.

La formula più utilizzata è la cosiddetta formula di Bazett, dal nome del fisiologo inglese Henry Cuthbert Bazett:

 

 

QTc = QT / √ RR

 

con la quale viene calcolato il cosiddetto intervallo QT corretto (QTc). I valori normali dell'intervallo QT corretto sono compresi fra 0,30 e 0,44 (0,45 per le donne) secondi.

La normalità dell'intervallo QT può essere ricono-sciuta grossolanamente quando il QT è < alla me-tà dell'intervallo RR.

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
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Palestra.
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