A COSA SERVONO I

 

DEFIBRILLATORI

 

 

Use of Automated External Defibrillators in Cardiac Arrest

 

 

Nei casi di arresto cardiaco per fibrillazione ventricolare è fondamentale l' utilizzo della defibrillazione. I defibrillatori servono per polarizzare istantaneamente una “massa critica” di fibre cardiache. In questo modo è possibile ottenere il ripristino di un’ attività elettrica sincronizzata. Le percentuali di successo della defibrillazione aumen-tano quando l' intervento sul paziente avviene entro i primi minuti (vedi fig. in fondo). A dimostrarlo è l' espe-rienza di "Piacenza-Progetto Vita". E' una iniziativa, so-stenuta dall'Associazione Cuore Onlus di Piacenza, che è volta a promuovere la formazione di soccorritori di base, cioè dei cosiddetti "laici" sull'uso dei defibrillatori automatici esterni (DAE); (i DAE si stanno rendendo disponibili in un numero crescente di luoghi pubblici anche in Italia). Il dottor Capucci dell' Ospedale di Ancona ha presentato al congresso europeo di cardiologia di Barcellona 2009 i risultati di un progetto sull'uso dei Defibrillatori Automatici Esterni da parte di persone che erano state educate con un corso durato appena 3 ore. I pazienti vittime di un arresto cardiaco sono stati supportati in tempi medi di 5,40 minuti anziché di 7,20 minuti. Questo è servito ad incrementare significativamente la sopravvivenza, facen-dola passare dal 18,7% al 36,6%.

Tali risultati potrebbero essere migliorati se venisse dif- fusa una preparazione mirata agli operatori dei "call center" dei servizi d'Emergenza, in modo da renderli ca- paci di riconoscere i sintomi indicativi di un episodio di arresto cardiaco (morte cardiaca improvvisa) e di attivare immediatamente il "codice Blu".

Le sedi a più alta incidenza/anno di arresto cardiaco sono gli aeroporti, i grandi magazzini, i campi sportivi, le prigioni, etc. Usualmente vengono considerati appropriati i luoghi, dove vi è una ragionevole probabilità che ogni 5 anni si verifichi un arresto cardiaco. Bisogna ricordare però che solo il 2,5% di tutti gli arresti cardiaci avviene nelle suddette sedi ad alta incidenza. Infatti la maggior parte degli eventi (circa il 75%) avviene a casa del pa- ziente, spesso senza testimoni e soltanto il 15% è considerato idoneo per un programma di DAE.

 

L'USO DEI DEFIBRILLATORI SEMIAUTOMATICI IN AMBIENTE EXTRAOSPEDALIERO è regolamentato in Italia dalla legge  120 del 03/ 04/ 2001, "legge Monte-leone", modificata dalla legge 69 del 15 marzo 2004, che recita:

1."E' consentito l' uso del defibrillatore semi-automatico in sede extraospedaliera anche al personale sanitario non medico, nonché al personale non sanitario che abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di riani- mazione cardio-polmonare.

2.Le regioni e le province autonome disciplinano il rilascio da parte delle aziende sanitarie locali e delle aziende ospedaliere dell'autorizzazione all'utilizzo extrao-spedaliero dei defibrillatori da parte del personale di cui al comma 1, nell'ambito del sistema di emergenza 118 competente per territorio o,laddove non ancora attivato, sotto la responsabilità dell' azienda sanitaria locale o dell' azienda ospedaliera di competenza, sulla base dei criteri indicati dalle linee guida adottate dal Ministro della Sanità, con proprio decreto, entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge".

 

I DEFIBRILLATORI SONO OBBLIGATORI LADDOVE SI PRATICA SPORT.

Secondo Francesco Fedele, presidente della Fondazione Italiana Cuore e Circolazione (FICC) nei luoghi in cui si pratica sport, a qualsiasi livello, non deve mancare il defibrillatore. Il defibrillatore non è solamente un mezzo terapeutico, ma anche diagnostico. È infatti in grado di rilevare l'attività elettrica e di stabilire se, in caso di arresto cardiaco, si tratti di fibrillazione ventricolare - in questo caso l'apparecchio si carica e diviene utilizzabile - o di assenza di attività elettrica (asistolia), nel qual caso il dispositivo non si carica e non può erogare lo shock elettrico.

Il recente decreto Balduzzi prevede l' utilizzo obbligatorio dei defibrillatori laddove si pratichi sport.

Il decreto impone corsi ad hoc per l'utilizzo dei defibrilla-tori, che durano in media una sola giornata e che si divi-dono tra una parte teorica,disponibile anche in Fad e una pratica che punta in particolar modo l'accento sull' impor-tanza della tempestività del soccorso con il defibrillatore.

 

DEFIBRILLATORI-CARDIOVERTER IMPIANTATA- BILI

Defibrillatore impiantabile
Defibrillatore impiantabile

Vengono utilizzati nei pazienti a rischio di morte cardiaca improvvisa, in quanto hanno dimostrano una elevata ef- ficacia nell' interrompere al- cune aritmie ventricolari peri- colose per la vita e quindi di aumentare la sopravvivenza. I defibrillatori vengono collo- cati nel tessuto sottocutaneo dell' area pettorale (usualmente in regione sottoclaveare sinistra), mediante l'introduzione di elettrodi stimolatori/defibrillatori, posizioi- nati per via transvenosa negli atri e nei ventricoli. Essi sono in grado, non solo di effettuare una defibrillazione (i successi sono>95%),ma anche di praticare una stimo- lazione bicamerale, di monitorare a distanza le aritmie e di discriminare le aritmie sopraventricolari da quelle ventricolari.

 

IN QUALI PAZIENTI DEVONO ESSERE IMPIANTATI ?

I pazienti nei quali può essere impiantato un defibrillatore cardioverter impiantabile si dividono in:

1.pazienti sopravvissuti a un arresto cardiaco improvviso o che hanno avuto un episodio di TV o FV non transitori o correggibili (prevenzione secondaria);

2.pazienti ad alto rischio di tachiaritmie ventricolari pericolose per la vita dovute a malattia cardiaca strutturale (prevenzione primaria);

3.pazienti con malattie cardiache rare con aumentato rischio di morte improvvisa;

4.pazienti con scompenso cardiaco grave nei quali vi è indicazione alla resincronizzazione cardiaca con asso- ciato impianto di un defibrillatore-cardioverter-impian-tabile; utilizzati nei pazienti a rischio di morte cardiaca improvvisa, hanno dimostrato una elevata efficacia nell' interrompere le aritmie ventricolari pericolose per la vita e nell' aumentare la sopravvivenza.

 

PREVENZIONE SECONDARIA

I defibrillatori cardioverter impiantabili sono indicati, in modo particolare, nei pazienti reduci da un episodio di fibrillazione ventricolare (prevenzione secondaria). Essi hanno una elevata efficacia nell' interrompere le aritmie ventricolari pericolose per la vita.

Il tracciato elettrocardiografico mostra da sinistra a destra: ritmo sinusale, fibrillazione ventricolare, scarica del defibrillatore impiantabile, ripristino del ritmo sinusale.
Il tracciato elettrocardiografico mostra da sinistra a destra: ritmo sinusale, fibrillazione ventricolare, scarica del defibrillatore impiantabile, ripristino del ritmo sinusale.

Essi non solo sono capaci di effettuare una defibrillazione (i successi sono > 95 %),ma anche di pra- ticare una stimola- zione bicamerale, di monitorare a distan- za le aritmie e di di- scriminare le aritmie sopraventricolari da quelle ventricolari. La tabella seguente mo- stra alcuni trials sull' argomento.             

I vantaggi sulla mor-talità per tutte le cause nei pazienti ai quali è stato im-piantato un ICD sono assai evidenti.  

Studi di prevenzione secondaria con ICD;da Myerburg RJ et Al JACC 2009,54:747-63.
Studi di prevenzione secondaria con ICD;da Myerburg RJ et Al JACC 2009,54:747-63.

 

PREVENZIONE PRIMARIA

Diversi studi randomizzati hanno dimostrato i vantaggi dei defibrillatori cardioverter-impiantabili nella prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa.Ad esempio sono utilizzati con succes-so nei pazienti con pregresso infarto del miocar-dio e ridotta frazione di eiezione ventricolare si-nistra. Lo studio SCD-HeFT ha mostrato la supe-riorità dei defibrillatori cardioverter rimpiantabili rispetto alla terapia medica.Lo studio è stato con-dotto su circa 2.500 pazienti affetti da cardio-miopatia ischemica o non ischemica e con frazio-ne di eiezione ≤ 35% e scompenso cardiaco con-gestizio di classe NYHA II e III; essi sono stati ar-ruolati in modo casuale o alla terapia convenzio-nale, o alla terapia convenzionale più amiodarone o alla terapia convenzionale più un defibrillatore-cardioverter impiantabile monocamerale con sti-molazione back-up. Al controllo dopo 45 mesi, la sopravvivenza è stata simile nei pazienti asse-gnati al placebo o ad amiodarone, mentre quelli randomizzati all'impianto di un defibrillatore car-dioverter impiantabile hanno avuto un migliora-mento del 23% della sopravvivenza.

Studi di prevenzione primaria con ICD da Myerburg RJ et Al JACC 2009, 54: 747-63
Studi di prevenzione primaria con ICD da Myerburg RJ et Al JACC 2009, 54: 747-63

In conclusione lo sviluppo e la diffusione dei defibrillatori cardiaci impiantabili hanno consentito significativi pro- gressi nel trattamento dei pazienti a rischio di arresto cardiaco, portando nelle popolazioni ad alto rischio i va- lori attuali del rischio di morte cardiaca improvvisa a 1 anno a < 5% e il tasso di mortalità totale a 10-20%.

In particolare molti studi hanno evidenziato un netto miglioramento della sopravvivenza associato alla terapia con defibrillatori cardiaci impiantabili in pazienti ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa con disfunzione del ventricolo sinistro di origine ischemica e non ischemica.

In sintesi l' impianto dei defibrillatori cardiaci impiantabili è attualmente la terapia di elezione in prevenzione secondaria, cioè nei pazienti sopravvissuti ad un arresto cardiaco e quindi a rischio di recidiva, e inoltre in prevenzione primaria nei pazienti che in base ai marcatori clinici sono classificati ad alto rischio di morte improvvisa.

Alessandro Proclemer, dell'UO di Cardiologia dell'Azien-da Ospedaliero-Universitaria di Udine, al congresso di Prati a Firense, nella sessione plenaria dedicata alle a-ritmie ventricolari nello scompenso cardiaco, ha mostra- to i dati del registro italiano AIAC sull’ impianto di de-fibrillatori. Nell’ultima decade si osserva un progressivo incremento percentuale del numero di impianti in prevenzione primaria della morte improvvisa nei soggetti con disfunzione ventricolare. Il dato è assai simile ai dati delle altre nazioni occidentali, vedi Figura. Proclemer citando lo studio IRIDE (Italian Registry of prophylacitic Implantation of DEfibrillators) di cui è autore, ha mostrato che il beneficio in prevenzione primaria nei pazienti con disfunzione ventricolare, riportato nei principali trial, vie- ne confermato nella pratica clinica del mondo reale.


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CONDIZIONI CARDIACHE PARTICOLARI.

Per la loro efficacia i defibrillatori cardioverter-impiantabili vengono sempre più frequentemente utilizzati in pazienti che sono in condizioni cliniche particolari che predi- spongono ad un aumentato rischio di morte improvvisa come ad esempio:
.alcune malattie ereditarie dei canali ionici (ad esempio la sindrome di Brugada, che si accompagna ad alterazioni elettrocardiografiche caratteristiche e ad aritmie ventricolari maligne causa di sincopi e/o di morte improvvisa);

.sindrome del Q-T lungo;

.sindrome del Q-T corto;

.la displasia aritmogena del ventricolo destro;

.la cardiomiopatia ipertrofica.

 

L'ETTROCARDIOGRAMMA (ECG) È LA REGISTRAZIONE DELL'AT- TIVITÀ ELETTRICA DEL CUORE CHE SI VERIFICA NEL CICLO CARDIACO.

Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Oper.medici e tecnici dell' U.O. di Cardiologia Riabili-tativa dell' Az. Osp. Mater Domini Catanzaro.
Palestra.
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